서 론
보건복지부 자료에 의하면, 우리나라 장애인구는 매년 증가하고 있으며, 2020년을 기준으로 우리나라 전체 인구 중 장애인구는 약 262만명(5.1%)으로 나타났다[1]. 또한, 장애 유형별로 지체장애인 약 121만 명(45.8%), 청각장애인 약 40만 명(15.0%), 뇌병변장애인 약 25만 명(9.5%) 순으로 높은 비율을 차지하였으며[1], 다양한 선행연구를 통해 장애인은 비장애인에 비해 만성질환 및 조기사망 위험이 높은 것으로 보고되고 있다[2,3]. 이에 전체 장애인구 가운데 지체장애인이 차지하는 비율이 높고, 장애인의 경우 비장애인에 비해 건강문제에 취약하다는 점에 근거하여 지체장애인의 건강증진 방안에 대한 필요성이 지속적으로 제기되고 있는 실정이다.
지체장애는 절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형 등으로 구분되며, 발생원인으로 출생 시 장애가 동반되는 선천적 원인과 사고, 질병으로 인한 후천적 원인 등이 있는 것으로 알려져 있지만, 대부분의 지체장애는 후천적 원인에 의해 기인하는 것으로 보고되고 있다[4]. 특히, 전체 연령대의 지체장애 출현율이 2.55%인데 비해 65세 이상 인구의 지체장애 출현율은 9.51%로 압도적인 비율을 차지하는 것으로 보고되었으며, 지체장애 노인의 경우 질병 및 조기사망 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있다. 실례로 국내 역학조사 결과에 의하면, 장애인은 비장애인에 비해 고혈압 1.34배, 당뇨 1.51배, 뇌혈관질환 4배 등 만성질환 유병률이 높게 나타났다고 보고한 바 있으며, 만성질환으로 인한 사망위험 또한 1.97배 높았다고 보고한 바 있다[5]. 이에 흡연, 음주, 영양 등 생활습관요인은 장애인의 질병 및 조기사망과 밀접한 연관성이 있을 뿐만 아니라 신체활동 증진은 지체장애인의 건강문제에 대비하기 위한 핵심적인 요인으로 보고되어 이에 대한 관심이 증가하고 있다[6,7].
장애인은 신체적 불편, 동기 저하, 시간 및 도움 부족 등의 원인으로 인해 비장애인에 비해 신체활동 참여 수준이 낮은 것으로 알려져 있으며[8], 지체장애인의 신체활동 및 운동 부족은 비장애인과 마찬가지로 대사증후군, 만성질환 등 질병 노출에 대한 위험을 증가시킬 뿐만 아니라 그로 인한 조기사망과도 밀접한 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다[9,10]. 이와 관련하여, Filipcic et al. [11]은 유럽 척수장애인 62명을 대상으로 신체활동과 삶의 질의 연관성에 대해 조사한 결과, 충분한 신체활동을 하는 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 건강관련 삶의 질 수준이 높았다고 보고한 바 있으며, Martinez-Gomez et al. [12]은 미국 지체장애인 2,470명을 대상으로 신체활동과 사망과의 연관성에 대해 8.7년간 추적조사한 결과, 하루 좌식 시간이 1시간 늘어날 때마다 사망 위험은 7% 높아진다고 보고한 바 있다. 또한 국내 연구와 관련하여, Jeong & Yu [13]는 지체장애인 8,637명을 대상으로 생활습관요인과 대사증후군의 연관성에 대해 조사한 결과, 권고수준의 신체활동을 하는 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 대사증후군에 노출될 위험이 약 25% 낮게 나타났다고 보고한 바 있으며, Kim et al. [14]은 시각장애인 461명을 대상으로 신체활동과 사망의 연관성에 대해 4년간 추적조사한 결과, 부족한 신체활동 집단은 장애가 심각할수록 사망 위험이 높아지는 반면, 충분한 신체활동 집단의 경우 장애수준에 따른 사망 위험에는 차이가 없었다고 보고한 바 있다. 이러한 국내외 선행연구들을 미루어 볼 때, 지체장애인의 좌식생활 및 신체활동은 비만, 우울, 대사증후군 등 주요 만성질환 및 조기사망과 밀접한 연관성이 있는 것으로 판단된다. 그러나, 국내의 경우에도 장애인의 주요질환에 대한 신체활동의 역할에 관한 연구는 활발히 진행되고 있지만, 조기사망에 있어 취약계층인 지체장애 노인에서 신체활동과 사망의 연관성을 검증한 연구는 전무한 실정이다. 따라서, 본 연구에서는 우리나라 지체장애 노인의 조기사망에 있어 신체활동이 어떠한 역할을 하는지 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다.
연구 방법
1. 연구 대상
본 연구의 대상은 보건복지부에서 노년기 생활변화 모니터링 및 다양한 지표 제시를 통해 노인 정책 수립을 위한 목적에 기반하여 3년 주기로 실시하고 있는 노인실태조사 2008년 참여 대상자 15,146명을 최초로 선정하였다. 이후 기타 장애 651명, 건강행태 요인 설문 누락 98명, 사망시기 확인 불가 30명을 포함하여 779명을 제외하였으며, 이에 비장애인 13,417명(남성 5,304명, 여성 8,113명), 지체장애인 950명(남성 444명, 여성 506명)을 포함한 14,367명을 최종 대상자로 선정하였다. 본 연구의 대상자 특성은 Table 1에 제시한 바와 같다.
Table 1.
Characteristics of study participants
2. 측정항목 및 방법
1) 신체활동 조사 및 집단 분류
신체활동은 단문형 국제 신체활동 설문지(international physical activity questionnaire-short form, IPAQ-SF)를 우리나라 문화 및 상황을 고려하여 번역한 한국어판 단문형 국제 신체활동 설문지를 사용하여 지난 일주일간 여가 및 일과 관련된 강도별 신체활동을 MET-minutes 단위로 조사하였다[15]. 집단 분류는 중 · 고강도 신체활동(moderate-to-vigorous intensity physical activity, MVPA)의 경우 건강증진 및 질병예방을 위한 권고 수준인 600MET-minutes/week 이상에 해당할 경우 활동(active) 집단, 그렇지 않을 경우 비활동(inactive) 집단으로 분류하였으며[16], 저강도 신체활동(light intensity physical activity, LPA)은 지체장애 및 비장애인 집단에서 각각 상위 50%를 활동(active) 집단, 하위 50%를 비활동(inactive) 집단으로 분류하였다[17].
2) 사망정의 및 사망시기
사망관련 특성은 2011년 조사 시점에 사망으로 확인되었으며, 가족을 통해 수집된 사망 정보를 사용하였다. 사망은 자연사, 병사, 자살, 기타 등 모든 원인으로 사망한 경우로 정의하였으며, 사망 추적 개월은 [사망 시기-2008년 조사시점] 공식을 사용하여 월 단위로 산출하였다.
3) 공변량
인구사회학적 요인(socio-demographic factors)으로 가구 월소득은 지난 1년 평균 가구 월소득에 대해 만원 단위로 조사하였다. 교육은 초등학교 졸업 이하, 중/고등학교 졸업, 전문대학 졸업 이상으로 분류하였으며, 거주지역은 도시 규모에 무관하게 동부와 읍 · 면부로 분류하였다. 또한, 독거 및 직업 유무에 대해 조사하였으며, 지체장애로 응답한 자에 한하여 지체장애를 제외한 기타 장애 진단여부에 대해 조사하였다. 건강행태 요인(health behavior factors)으로 영양상태 불량은 Nutrition Screening Initiative (NSI)가 개발한 ‘ Determine Your Nutritional Health’ 체크리스트의 10개 문항에 대해 3점 이상인 경우로 정의하였다[18]. 또한, 과도한 음주는 주당 음주량이 남성 15잔 이상, 여성 8잔 이상인 경우로 정의하였으며[19], 흡연은 과거 5갑(100개비) 이상 흡연한 경험이 있거나 현재 흡연 중인 경우로 정의하였다[20]. 건강상태 요인(health condition factors)으로 고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 폐질환, 심장질환에 대해 각각 의사 진단 유무와 지난 1년간 입원 경험 유무에 대해 조사하였다.
3. 자료처리방법
본 연구의 연속형 변인은 평균과 표준편차(mean±SD)로 표기하였으며, 범주형 변인은 집단별 비율(%)로 표기하였다. 강도별 신체활동 수준에 따른 범주형 변인의 비율 차이를 검증하기 위해 교차분석을 실시하였으며, 연속형 변인의 평균 차이를 검증하기 위해 독립변인 t 검정을 실시하였다. 또한, 콕스비례위험회귀모델(Cox proportional hazard regression model)을 이용하여 장애 유무 및 신체활동 수준에 따른 사망 위험비(hazard ratio, HR)를 95% 신뢰수준(confidence interval, CI)에서 산출하였다. 모든 통계분석은 SPSS-PC 23.0 version을 이용하였으며, 가설 검정을 위한 유의수준은 a=0.05로 설정하였다.
연구 결과
1. 장애 유무 및 저강도 신체활동 수준에 따른 측정변인 비교
Table 2는 장애 유무 및 저강도 신체활동 수준에 따른 측정변인을 비교한 결과이다. 그 결과, 비장애인에서 활동 집단은 비활동 집단에 비해 여성(p <.001), 나이(p <.001), 독거(p <.001), 영양상태 불량(p <.001), 고혈압(p <.001), 뇌졸중(p =.001), 심장질환(p =.020), 입원(p <.001)이 유의하게 낮은 것으로 나타났으며, 체중(p <.001), 가구 월 소득(p<.001), 교육수준(p<.001), 도시 거주(p<.001), 취업(p<.001), 과도한 음주(p <.001), 흡연(p <.001)은 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한, 지체장애인에서 활동 집단은 비활동 집단에 비해 여성(p =.002), 나이 (p =.002), 독거(p =.022), 영양상태 불량(p =.001)이 유의하게 낮은 것으로 나타났으며, 교육수준(p =.015), 취업(p <.001), 과도한 음주(p =.005), 흡연(p =.038)은 유의하게 높은 것으로 나타났다.
Table 2.
Descriptive statistics of measured parameters according to LPA levels
2. 지체장애 유무에 따른 모든 원인 사망 위험 비교
Table 3은 지체장애 유무에 따른 모든 원인 사망 위험을 비교한 결과이다. 그 결과, 지체장애인은 비장애인에 비해 모든 원인 사망 위험(HR=1.575, 95% CI=1.282–1.934, p <.001)이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한, 나이와 성별을 보정한 모델 2 (HR=1.700, 95% CI=1.384–2.090, p <.001)와 인구사회학적 요인, 건강행태 요인, 건강상태 요인을 추가적으로 보정한 모델 3 (HR=1.401, 95% CI=1.123–1.747, p =.003)에서도 지체장애인의 사망 위험은 유의하게 높은 것으로 나타났다.
Table 3.
Hazard ratio of all-cause mortality according to physical disability status
Model 1: unadjusted. Model 2: adjusted for age and sex. Model 3: adjusted for Model 1 plus socio-demographic factors (i.e., income, education, region, live alone, occupation, and other disability), health behavior factors (i.e., unhealth nutrition, heavy alcohol, and smoking), and health condition factors (i.e., hypertension, diabetes, stroke, lung disease, cardiac disease, and hospitalization).
3. 장애 유무 및 강도별 신체활동 수준에 따른 모든 원인 사망 위험
Table 4는 장애 유무 및 강도별 신체활동 수준에 따른 모든 원인 사망 위험을 산출한 결과이다. 그 결과, 비장애인의 저강도 신체활동에서 활동 집단(reference=1)에 비해 비활동 집단의 모든 원인 사망 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났으며(HR=1.282, 95% CI=1.122–1.465, p <0.001), 중 · 고강도 신체활동에서도 활동 집단(reference=1)에 비해 비활동 집단의 모든 원인 사망 위험은 유의하게 높은 것으로 나타났다(HR=1.522, 95% CI=1.230–1.882, p <0.001). 반면, 지체장애인에서는 저강도 신체활동에서 활동 집단(reference=1)에 비해 비활동 집단의 모든 원인 사망 위험은 유의하게 높은 것으로 나타났지만(HR=2.735, 95% CI=1.761–4.246, p <0.001), 중 · 고강도 신체활동에서는 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
Table 4.
Hazard ratio of all-cause mortality according to physical disability status and levels of physical activity intensity
Model 1: Adjusted for age and sex. Model 2: Adjusted for Model 1 plus socio-demographic factors (i.e., income, education, region, live alone, occupation, and other disability), health behavior factors (i.e., unhealth nutrition, heavy alcohol, and smoking), and health condition factors (i.e., hypertension, diabetes, stroke, lung disease, cardiac disease, and hospitalization). LPA, light intensity physical activity; MVPA, moderate-to-vigorous intensity physical activity; HR, hazard ratio; CI, confidence interval; MET, metabolic equivalent of task.
논 의
본 연구는 2008년 노인실태조사 참여자(비장애인 13,417명, 지체장애인 950명)를 대상으로 지체장애 노인의 모든 원인 사망에 있어 신체활동이 어떠한 역할을 하는지 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다. 먼저 연구 대상자들의 평균 추적기간은 3.3±0.4년, 사망률은 7.1% (n= 1,024)로 나타났으며, 지체장애인은 비장애인에 비해 모든 원인 사망 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 또한, 대상자들의 저강도 및 중 · 고강도 신체활동 수준에 근거하여 집단을 분류한 뒤, 모든 원인 사망 위험을 비교한 결과, 비장애인에서는 강도에 무관하게 비활동 집단의 사망 위험이 높은 반면, 지체장애인에서는 저강도 신체활동에서만 비활동 집단의 사망 위험이 높은 것으로 나타났다.
최근 급격한 고령화와 더불어 장애인의 건강문제 관련 대비방안에 대한 필요성이 제기되고 있는 가운데 2020년을 기준으로 우리나라 장애인구 262만명 중 45.8%는 지체장애로 보고되어 지체장애 노인의 주요질환 및 조기사망에 대한 관심이 증가하고 있다. 또한, 국내외 선행연구에서 지체장애인의 건강문제와 음주, 흡연, 영양을 포함한 생활습관의 연관성에 대한 결과가 지속적으로 보고되고 있으며, 특히 신체활동의 중요성에 대해 주목하고 있다[21]. 이에 본 연구에서도 지체장애인의 주당 신체활동 수준을 조사한 결과, 저강도 신체활동 769.7±838.1 MET-minutes/week, 중 · 고강도 신체활동 328.0±1,212.9 MET-min-utes/week인 것으로 나타났다. 이러한 본 연구의 신체활동 수준은 선행연구에 비해 다소 낮은 것으로 나타났으며, 이는 본 연구의 대상자가 청 · 장년층 장애인이 아닌 노년기 장애인인 점에서 기인한 결과인 것으로 판단된다[22].
장애인의 신체활동 수준은 동기 저하, 도움 부족, 시설이용 불편 등의 원인에 기인하여 비장애인에 비해 낮은 것으로 보고되고 있지만, 건강에 대한 신체활동의 중요성은 비장애인에 비해 적지 않은 것으로 보고되고 있다[8]. 이에 국내외 선행연구에서 신체활동 및 운동은 장애인의 건강문제와 관련하여 핵심적인 요인으로 보고되고 있으며, 특히 지체장애인에서의 신체활동 참여는 독립생활 능력, 자아존중감 향상, 삶의 질 개선에 긍정적인 효과를 유도할 뿐만 아니라 만성질환 및 조기사망과도 밀접한 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다[23,24]. 그러나 국외에서는 성인기 및 노년기 지체장애인의 신체활동은 만성질환과 그로 인한 조기사망에 있어 독립예측인자라는 결과가 지속적으로 보고되고 있는 반면, 국내의 경우 지체장애인의 만성질환과 신체활동의 연관성에 대한 결과는 보고되고 있지만, 조기사망에 대한 신체활동의 역할을 검증한 연구는 전무한 실정이다. 이에 본 연구에서 지체장애인의 저강도 신체활동 수준에 따른 사망률을 조사한 결과, 활동 집단은 비활동 집단에 비해 사망률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 남미 성인에서 신체활동 감소와 좌식생활의 증가는 장애 발생 및 모든 원인 사망에 대한 독립예측인자로 나타났다고 보고한 Salinas-Rodríguez et al. [25]의 연구와 미국 척수장애인에서 신체활동 수준이 낮을수록 모든 원인 사망 위험은 높게 나타났다고 보고한 Krause & Saunders [26]의 연구와 유사한 결과이다. 이에 본 연구와 선행연구들의 결과들을 볼 때, 신체활동 증진 및 좌식생활 감소는 장애 발생과 밀접한 연관성이 있을 뿐만 아니라 지체장애인의 사망 위험 감소에 대해 긍정적인 효과를 유도할 수 있다고 보고한 연구들과 유사한 맥락에서 해석된다[10,12].
또한, 장애유무와 주당 저강도 및 중 · 고강도 신체활동 수준에 근거하여 모든 원인 사망 노출 위험을 각각 산출한 결과, 비장애인에서는 신체활동 강도에 무관하게 비활동 집단의 사망 위험이 높은 것으로 나타났으며, 공변량을 보정한 후에도 유의하게 높은 것으로 나타났다. 반면, 지체장애인에서는 저강도 신체활동에서만 비활동 집단의 사망 위험이 높아지는 것으로 나타났으며, 중 · 고강도 신체활동에서는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 이동장애 여성 노인 1,369명을 대상으로 신체활동과 모든 원인 사망의 연관성에 대해 6.8년간 추적조사한 결과, 일일 저강도 신체활동이 60분 증가할 때마다 모든 원인 사망 위험은 14% 감소하는 것으로 나타났다고 보고한 Frith & Loprinzi [27]의 연구와 국내 파킨슨병 환자 10,699명을 대상으로 신체활동과 모든 원인 사망의 연관성에 대해 8년간 추적조사한 결과, 하루 30분 이상의 저강도 신체활동을 하는 집단은 그렇지 않은 집단에 비해 사망 위험이 19% 낮게 나타났다고 보고한 Yoon et al. [28]의 연구와 유사한 결과이다. 이러한 본 연구의 결과와 선행연구의 결과들을 미루어 볼 때, 지체장애 노인은 신체적 및 환경적 문제로 인해 중 · 고강도 신체활동 참여에 대해 제한적이더라도 저강도 신체활동을 통해 만성질환 예방 및 건강증진에 긍정적인 효과를 유도할 수 있다고 보고한 선행연구들의 결과와 유사한 맥락에서 해석되며, 저강도 신체활동은 지체장애 노인의 조기사망 위험 감소에 있어 주요한 독립예측인자가 될 수 있다는 점을 시사한다[16,29].
그러나 본 연구는 다음과 같은 몇 가지 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구의 지체장애 분류는 세부적인 지체장애 유형을 파악하기에는 제한적이므로 추후 연구에서는 지체장애의 세부 분류를 통해 보다 구체화된 연구가 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 연구에서 사용된 신체활동 설문지는 하체 활동에 기반한 비장애인용 신체활동 설문지를 통해 조사되었기에 추후 연구에서는 지체장애인에 특성화된 설문지를 통한 신체활동 조사가 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 본 연구의 추적기간은 3년이라는 비교적 짧은 기간이기에 추후 연구에서는 보다 장기간 추적조사를 통해 장애인의 신체활동과 사망에 대한 구체화된 결과 검증이 필요할 것으로 생각된다.
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