우리나라는 급격한 인구 고령화 현상으로 인한 주요 만성질환의 유병률이 크게 증가하고 있는 가운데, 65세 이상 노인의 만성질환 유병률이 약 90%에 달하며, 복합이환률은 약 70%로 높은 수준인 것으로 확인된다[1]. 이러한 만성질환 유병률의 증가는 과다한 의료비 지출을 야기하는데, 건강보험통계연보(2023) [2]에 따르면 전체 건강보험 진료비 중 약 44%가 노인 진료비로 지출되며, 이는 국가재정에 큰 부담으로 작용하는 것으로 확인된다. 따라서 현 시점에서 인구통계학적 특성에 따라 노년기 건강행태를 고려한 예방적 접근을 통해 노인들의 건강 증진을 도모하고 의료비 부담을 완화하는 것이 중요한 과제로 부각되고 있다.

당뇨병(diabetes)은 65세 이상에서 매우 흔한 질환으로, 고혈당을 특징으로 고혈압이나 뇌졸중 등의 심혈관질환을 동반하는 경우가 흔하며, 인지장애, 영양섭취 감소, 낙상 등 노화 관련 기능장애를 동반하는 것으로 보고되고 있다[3]. 한편, 대한당뇨병학회가 발표한 Diabetes Fact Sheet in Korea (2024) [4]에 따르면 2019-2022년 우리나라 65세 이상 전체 노인인구의 절반(약 370만 명)이 당뇨병 전단계에 해당하며, 30% (약 220만 명)정도가 당뇨병을 앓고있는 것으로 나타나 노년층의 당뇨병의 예방 및 관리가 사회적으로 중요한 과제가 되고 있다. 이에 따라 최근에는 노년기 당뇨병 관리, 치료 순응도 및 모니터링을 위한 새로운 가이드라인이 제시되고 있는 가운데, 특히 노년층의 구강건강(oral health)이 단순히 치아와 잇몸 상태에 국한되지 않고 노년기 당뇨병의 발병과 예방 및 개선에 절대적인 영향을 미치는 중요한 요인으로 부각되고 있다. 실례로, 최근 선행연구를 살펴보면 Hessain et al. [5]은 제2형 당뇨병이 있는 노인에서 구강건강이 열악하다는 사실과, 반대로 구강 건강이 열악한 노인에서 당뇨병의 유병률이 높다는 점을 밝혀냈다. 또한, Lifshitz et al. [6]은, 치아상실과 저작기능장애가 있는 노인은 제2형 당뇨병 발병 위험과 관련이 있음을 보고한 바 있으며, Takeda et al. [7]은, 구강건강을 유지하는 것이 제2형 당뇨병을 예방하는데 효과적인 전략이 될 수 있음을 시사한 바 있다. 이와 같이 구강건강의 악화에 따른 당뇨병의 발병에 대한 인과관계를 보고하는 연구들이 진행되고 있지만, 구강건강이 당뇨병 발병에 미치는 정확한 병리학적 기전은 아직 명확하지 않다. 하지만, 일반적으로 알려지기로는 구강 병원체와 그 대사 산물이 체내로 확산되어 내독혈증(endotoxemia) 또는 세균혈증(bacteremia)을 유발하며, 이는 IL-6 (interlukin-6), 피브리노겐(fibrinogen), C-반응성 단백질(C-reactive protein)과 같은 염증 매개체의 혈청 농도를 증가시키는 것으로 확인된다. 결과적으로 이러한 전신염증 반응의 증가는 인슐린 저항성을 악화시켜 당뇨병 관리에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려지고 있다[8]. 이러한 연관성을 고려할 때 열악한 구강건강은 당뇨병을 악화시키는 악순환을 초래하기 때문에, 급속한 인구 고령화에 직면해 있는 현 시점에서 노년기 구강건강 관리가 당뇨병의 예방 및 개선에 중요한 역할을 할 것으로 판단된다. 그러나 노화로 인한 구강 구조 변화, 경제적 부담, 치과 치료 접근성의 부족 등으로 인해 노년층의 구강건강 관리가 쉽지 않다는 점에서 이를 고려한 효과적인 예방 및 관리 전략이 필요할 것으로 판단된다.

한편, 신체활동은 오랜 기간 많은 연구들을 통해 노년기 당뇨의 발병과 밀접한 연관성이 있는 것으로 알려져 있다. 구체적으로 노년기 규칙적인 신체활동은 급성 반응 및 만성 적응을 통해 체내 혈당 항상성 조절을 조절하고, 인슐린 감수성을 향상시켜, 당뇨병의 발병을 예방하는 보호적 역할을 하는 것으로 보고되고 있다[9]. 실례로 다수의 임상 연구에서 신체활동은 당뇨의 발병 위험과 용량 반응 관계가 확인되었으며, 높은 수준의 신체활동이 제2형 당뇨의 발병 위험으로부터 보호적 역할을 한다는 것이 입증된 바 있다[10,11]. 이와 더불어, 최근 연구에서 신체활동은 노년기 구강건강에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 확인된다. 구체적으로 신체활동은 전신 염증을 감소시키고 혈류 순환을 개선하여 치주 조직의 건강을 유지하는데 기여하며, 이로 인해 치주염과 같은 만성 구강 질환의 예방 및 억제에 기여할 수 있다는 연구 결과들이 보고되고 있다[12,13]. 이러한 결과들을 종합해보면, 신체활동은 구강건강 및 당뇨병 모두와 밀접한 관련이 있는 요인으로 작용하며, 특히 구강건강이 당뇨병의 위험 요인이라는 점에서 신체활동이 두 요인 간의 관계를 매개하는 역할을 할 가능성이 있다. 그러나 현재까지 구강건강과 당뇨병의 관계에서 신체활동의 역할을 검증한 연구는 미흡한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 국내의 대단위 역학 조사를 바탕으로 노인의 구강건강과 당뇨병의 관계에서 신체활동의 매개 역할을 분석하고자 하며, 이를 통해 노년기 당뇨병 예방을 위한 효과적인 관리 전략 수립의 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 지역사회건강조사 원시자료(2023)를 활용하여 65세 이상 노인 총 79,509명을 대상으로 구강건강 상태와 당뇨병 발병과의 연관성을 분석하였다. 또한 신체활동이 매개 변수로서 구강건강 상태와 당뇨병 발병 간의 관계에서 어떠한 역할을 하는지 규명하고자 하였으며, 연구 결과를 토대로 다음과 같이 논의 하였다.

먼저 구강건강 상태에 따른 당뇨병 노출에 대한 승산비를 산출한 결과, 공변량과 무관하게 주관적 구강건강 수준 또는 저작불편 상태 중 하나라도 나쁜 Case 2 집단과 두 가지 모두 나쁜 Case 3 집단은, 두 가지 모두 해당하지 않는 Case 1 집단에 비해 당뇨병 노출에 대한 승산비가 유의하게 높은 것으로 나타났다.

최근 구강건강 즉, 저작불편, 치주질환, 치주염 등은 65세 이상 노인에서 사망의 주요 원인으로 알려진 심혈관대사 질환의 발병과 밀접한 연관성이 밝혀지고 있으며, 특히 다양한 합병증을 동반하는 당뇨병의 발병과도 밀접한 관련성이 있다는 연구들이 보고되고 있다. 이와 관련하여 Gibson et al. [16]은 45세 이상 남녀 총 213,389명을 대상으로 코호트를 통해 조사된 연구 결과들을 기반으로 후속연구를 실시한 결과, 치아가 20개 이상인 집단을 기준으로 분석한 결과, 10-19개인 경우 당뇨병에 노출될 위험이 1.12배, 치아가 1-9개인 경우 1.20배 높아진다는 결과를 보고한 바 있으며, Ishii et al. [17]은 75세 이상 노인을 대상으로 구강건강 상태와 노쇠 간의 관계를 평가한 결과, 열악한 구강건강 상태는 제2형 당뇨병 환자의 노쇠에 영향을 미치며, 노쇠가 진행될수록 따라 구강건강이 노쇠에 미치는 영향력이 증가하는 것으로 나타났다고 보고한 바 있다. 또한 AlDukhail et al. [18]은 미국의 보건센터에 방문한 환자를 대상으로 한 횡단 조사인 HCPS (Health Center Patient Survey)에 참여한 5,525명을 대상으로 당뇨병과 치아 상실 및 구강 증상의 연관성을 조사한 결과, 당뇨병이 영구적 치아 상실 및 최소 하나의 구강 증상과 유의한 관련이 있음을 보고한 바 있으며, Canga et al. [19]는 11-80세의 당뇨병 환자를 대상으로 구강건강을 분석한 결과, 당뇨병이 구강건강과 양뱡향 관계임을 보고한 바 있다. 이 외에도 코호트 연구[20], 환자-대조군 연구[21], 횡단연구[22] 등 많은 연구들을 통해 구강건강은 당뇨병 발병의 독립적인 요인으로 보고되고 있는 실정이며, 본 연구에서도 구강건강이 열악할수록 당뇨병 노출 위험이 유의하게 증가하는 경향이 확인되어 선행연구를 뒷받침하는 결과가 도출되었다. 이러한 결과들을 종합하여 볼 때, 구강건강은 구강 질환 뿐만 아니라 당뇨병 발병에도 중요한 요인이 될 수 있으며, 본 연구와 선행연구의 결과는 구강관리가 단순한 구강 질환의 예방을 넘어 당뇨병의 예방 및 관리를 위한 주요 전략이 될 수 있음을 시사하는 것으로 판단된다.

다음으로, 세계보건기구의 신체활동 가이드라인에 근거한 신체활동 수준에 따라 당뇨병 노출에 대한 승산비를 산출한 결과, 공변량과 무관하게 불충분한 신체활동 집단과 충분한 신체활동 집단은 비신체활동 집단에 비해 당뇨병 노출에 대한 승산비가 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 영국의 50세 이상 중 ·고령자를 대상으로 신체활동과 제2형 당뇨 발병의 연관성을 약 4년간 추적 조사한 결과, 고령자에서 강도와 무관하게 신체활동이 제2형 당뇨의 발병 위험을 감소시켰다고 보고한 Demakakos et al. [10]의 연구, 28건의 전향적 코호트를 포함한 메타분석 연구를 통해 신체활동의 제2형 당뇨의 발병 위험과 용량 반응 관계를 나타내며, 제2형 당뇨의 발병으로부터 보호적 역할을 한다고 보고한 Smith et al. [11]의 연구와 유사한 결과이다. 이러한 본 연구와 선행연구의 결과는 노년기 당뇨병의 예방을 위한 핵심적인 비약물적 개입 전략으로서 신체활동의 역할을 다시 한번 강조하며 규칙적인 신체활동이 당뇨병 위험 감소에 기여할 수 있음을 실증적으로 뒷받침하는 근거를 추가적으로 제시한다.

마지막으로 구강건강 수준과 당뇨병의 관계에서 신체활동의 매개효과를 분석한 결과 신체활동이 구강건강과 당뇨병의 관계를 부분 매개하는 것으로 나타났다. 이러한 본 연구의 결과는 신체활동이 구강건강의 악화로 인한 당뇨병 발병의 위험을 상쇄할 수 있음을 시사하며, 다음과 같은 기전을 바탕으로 추론이 가능하다. 먼저 구강건강의 악화는 염증 매개체의 발현 증가를 통해 인슐린 저항성을 악화시켜 제2형 당뇨의 위험을 증가시킬 수 있다[8]. 반면, 규칙적인 신체활동은 전신의 염증을 감소시키고 대사 기능을 개선함으로써 인슐린 감수성을 향상시키는 것으로 보고된다[23]. 따라서, 신체활동은 구강건강 악화로 인해 증가된 염증 반응을 완화하고, 인슐린 감수성을 개선함으로써 당뇨병의 발병 위험을 낮추는 보호적 역할을 할 가능성이 있다. 다만 본 연구는 생리학적 기전을 규명하는 연구가 아니기에 이에 대한 해석은 신중해야 할 것으로 판단된다. 그럼에도 불구하고 본 연구의 결과는 구강건강이 저하된 노인에서 신체활동이 당뇨병 예방 및 관리의 중요한 요인으로 작용할 수 있음을 시사하며, 노년기 당뇨병의 예방을 위한 방법의 일환으로 신체활동을 중점으로 한 관리 전략의 필요성을 강조한다.

다만 본 연구에는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 횡단 설계된 연구로 인과적 설명을 제공하는데 한계가 있다. 둘째, 본 연구에서 구강건강과 신체활동, 당뇨병 유무는 설문 응답을 기반으로 하였으며, 이에 편향 오류의 가능성이 존재한다. 셋째, 본 연구에서는 포함되지 않은 잠재적 교란 변수가 연구 결과에 영향을 미쳤을 수 가능성을 완전하게 배제할 수 없다. 따라서 연구의 결과는 신중하게 해석되어야 하며, 향후 연구에서는 이러한 제한점을 보완하여 종단적 연구 설계를 통해 신체활동이 구강건강과 당뇨병 발병의 관계에 미치는 영향을 분석할 필요가 있다.

본 연구는 지역사회건강 조사를 통해 65세 이상 노인을 대상으로 구강건강 수준이 당뇨병 발병 위험에 미치는 영향을 분석하였으며, 구강건강 수준과 당뇨병의 관계에서 신체활동의 매개효과를 검증하였다. 그 결과 노년기 열악한 구강건강 수준은 당뇨병 발병 위험을 증가시키는 것으로 나타난 반면, 높은 수준의 신체활동에 참여할 경우 당뇨병의 발병 위험이 낮은 것으로 나타났다. 또한 신체활동이 구강건강 수준과 당뇨병의 관계를 부분 매개하는 것으로 확인되었다. 이러한 결과는 열악한 구강건강으로 인한 당뇨병의 위험을 신체활동이 중재할 수 있음을 시사하는 결과로, 노년기 당뇨병의 예방 및 관리 전략으로 구강건강 관리와 신체활동 증진의 중요성을 강조한다.