전 세계적으로 과학기술 발달로 인한 의료기술 발전과 생활수준 향상 등으로 평균 수명이 연장되면서 노인 인구가 급격하게 증가하고 있는 추세다[1]. 특히 우리나라는 지난 40년간 Organization for Economic Co-operation and Development (OCED) 국가 중에서도 고령화(aging) 속도가 가장 빠른 국가로, 전체 인구 중 65세 이상의 노인 인구가 차지하는 비율이 2017년에는 14.2%로 이미 고령 사회에 진입하였고, 2025년에는 20%가 넘어 초 고령사회로 진입하였으며 2030년에는 33.9%로 노인 인구 비율이 더욱 큰 폭으로 증가하게 될 것으로 전망된다[2].

인구 고령화(population aging)는 평균 수명의 연장과 함께 체력 저하, 근육량 감소, 뼈 건강 약화, 만성염증 증가 등 다양한 생리적 변화를 동반하며[3], 이로 인해 고혈압, 관절염, 제2형 당뇨, 심혈관계질환, 암, 치매[4,5] 등과 같은 만성퇴행성 질환의 발병 위험이 증가하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 변화는 독립적인 생활 능력의 저하로 이어져[6] 결국 노년기 삶의 질에 악영향을 미치는 것으로 보고되고 있으며[7] 최근에는 노년기에 흔하게 나타날 수 있어 주의해야 할 질환으로 빈혈이 주목받고 있다[8].

최근 국내에서 대단위 역학 조사 중 하나인 국민건강영양조사 2007-2017에 참여한 62,825명을 대상으로 빈혈 유병률을 조사한 연구에서 우리나라 65세 이상 노인의 빈혈 유병률이 젊은 성인에 비해 약 2배 높은 것으로 보고하였으며[9] 이러한 노년기 빈혈은 노인의 건강에 심각한 영향을 미치는 위험한 요인 중 하나로 주목받고 있다. 선행연구들을 살펴보면, 노년기 빈혈이 지속되는 경우 신체 전반의 대사 및 기능 저하를 야기하여 만성 피로, 운동 기능 저하, 인지기능 감소, 낙상 위험 증가 등을 동반하여 궁극적으로 삶의 질 저하뿐 아니라 경우에 따라 조기사망으로도 이어질 수 있기에[10] 노년기 빈혈로 인한 건강문제를 대응하기 위해 대책 마련이 절실한 실정이다. 또한, 노년기 빈혈은 단순한 영양결핍이나 생리적 변화뿐만 아니라 다양한 만성질환과 밀접하게 연관되어 있는 것으로 보고되고 있다. 선행연구를 살펴보면, 빈혈은 만성 신장질환, 심부전 및 심혈관계 질환, 제2형 당뇨, 고혈압, 류마티스 관절염, 암 등과 같은 여러 만성질환과 밀접하게 연관된 것으로 보고되고 있으며 이러한 여러 만성질환들이 발생함으로써 만성 염증을 동반하여 혈액 내 적혈구의 생성 기능 및 산소 운반 능력을 약화시키고 빈혈이 유발되는 것으로 보고하였다[11]. 특히, 노년기에는 두 가지 이상의 만성질환을 동시에 가진 복합만성질환(multimorbidity)형태로 질병이 이환되는 경우가 많아[12,13] 이로 인해 발생할 수 있는 빈혈에 의한 2차적인 건강문제에 노출될 위험성은 더욱 높아질 것으로 사료되지만 이와 관련된 선행연구는 미흡한 실정이다.

한편, 악력(handgrip strength)은 대단위 피검자를 대상으로 손쉽고 효율적으로 측정이 가능하다는 사실 때문에 인체의 전반적인 근육의 양과 질을 나타내는 생체지표로서 널리 사용되고 있다[14]. 임상에서 악력은 노화로 인한 제2형 당뇨, 고혈압, 심혈관계 질환, 근감소증, 관절염과 같은 만성질환과 사망에 대한 독립예측인자로 잘 알려져 있고[15,16], 여러 연구에서 악력 수준이 높을수록 만성질환 개수가 낮아지는 유의한 음의 상관관계가 있다고 보고되고 있다[17]. 또한 악력은 노년기 빈혈과도 유의한 연관성이 있는 것이 보고되고 있다. 예를 들어, 65세 이상 유럽 노인을 대상으로 빈혈과 신체 능력, 하지 근력, 악력과의 연관성에 대해 조사한 결과 빈혈을 진단받은 노인은 진단받지 않은 노인보다 신체 능력, 하지 근력, 악력이 모두 유의하게 감소한 것으로 나타났다[18]. 우리나라의 경우 16,638명을 대상으로 악력과 빈혈의 연관성을 분석한 결과에서 악력 수준이 낮을수록 빈혈에 노출될 위험이 2배 높았고, 특히 65세 이상 남자 노인 집단에서 빈혈 발생율이 더 높은 것으로 나타났다[19]. 이러한 결과들은 노화에 따른 근력 및 근육량 감소와 노년기 빈혈로 인한 혈중 산소운반능력 저하가 맞물려 근육 대사 효율 저하로 이어질 수 있음을 시사하며, 이러한 점에서 악력과 노년기 빈혈은 유의한 연관성이 있는 것으로 사료된다.

앞에서 언급한 선행연구결과들을 종합해 볼 때, 악력은 복합만성질환과 빈혈 간의 연관성을 설명할 수있는 주요 지표로 작용할 수 있으며, 규칙적인 운동을 통한 근력 증가는 노년기 여러 만성질환 예방 및 완화와 더불어 빈혈 발병 위험을 감소시키는데도 긍정적인 효과를 유도할 수 있음을 의미하지만 복합만성질환과 빈혈과의 관계에서 악력의 역할을 검증한 연구 사례는 매우 미흡한 실정이다. 따라서 이러한 점에 착안하여 본 연구에서는 우리나라 인구의 대표성을 반영하여 조사한 대단위 역학조사를 활용하여 노년기 복합만성질환과 빈혈 간의 연관성에 대한 악력의 매개효과를 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다.

본 연구는 2014-2019년 국민건강영양조사에 참여한 65세 이상 노인 총 6,900명을 대상으로 노년기 복합만성질환, 빈혈, 그리고 상대 악력의 연관성을 검증하고 복합만성질환과 빈혈 간의 관계에 대한 악력의 매개효과를 분석하였다.

그 결과, 우선 본 연구 전체 참여자를 대상으로 분석한 결과에서 빈혈 유병률이 남성과 여성에서 각각 12.9% 그리고 13.1%인 것으로 나타났다. Cheuh et al. [27]이 최근 우리나라 국민건강영양조사의 2007-2016년 자료를 이용하여 분석한 결과 여성 노인의 빈혈 유병률이 65-74세 12.2%, 75-84세는 20%라고 보고한 결과와 유사한 수준인 것으로 판단된다. 반면, Guralnik et al. [28]은 동일 연령대의 미국 여성 노인의 경우 유병률이 각각 8.5%, 10.3%라고 보고했고, 이는 우리나라 노인의 빈혈이 훨씬 더 심각한 수준이라는 사실을 의미하는 것으로 판단된다. 우리나라의 노년기 빈혈은 만성질환, 영양상태, 소득수준, 연령, 성별, 건강행태 등 다양한 요인에 기인하는 것으로 보고되고 있기에[29] 노년기 빈혈과 건강 문제에 대한 보다 명확한 이해를 위해서는 이러한 부분에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.

본 연구에서는 만성질환 개수가 증가할수록 헤모글로빈 수치는 유의하게 감소하고 빈혈 유병률은 유의하게 증가하는 것으로 나타났으며 이분형 로지스틱 회귀분석을 실시하여 만성질환 개수에 대한 빈혈의 노출 위험을 분석한 결과, 공변량을 보정한 후에도 만성질환 개수가 0인 집단에 비해 만성질환 개수가 늘어날수록 빈혈에 노출될 위험이 남, 여 구분없이 모두 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 대만의 60세 이상 노인 352명을 대상으로 복합만성질환, 헤모글로빈 수치, 허약, 그리고 기능 장애의 복합적인 연관성을 분석한 결과, 복합만성질환과 헤모글로빈 수치가 유의하게 음의 상관관계가 나타난다고 보고한 Liu et al. [30]의 연구 결과와 유사한 것으로 나타났다. 노년기 만성질환에 의한 빈혈은 일상생활 중에서도 어지러움, 두통, 무기력증을 쉽게 느끼게 되어 독립적인 생활 능력을 저하시키고[31], 낙상 위험에 쉽게 노출되어 2차 피해를 유발하는 것으로 보고되고 있으며[32] 이러한 악순환의 연결고리가 지속되면 궁극적으로 삶의 질 저하는 물론이고 조기사망의 위험이 높아진다고 보고되고 있다[33]. 만성질환에 의한 빈혈은 발생기전은 질환에 따라 조금씩 차이는 있지만 공통적으로 만성질환이 지속되는 경우 IL-6, TNF-α과 같은 염증성 사이토카인의 염증반응이 간에서 분비되는 헵시딘(hepcidin) 호르몬생성을 유도하여 이로 인해 철 대사가 억제되고 헤모글로빈의 기능이 저하되어 결국 빈혈 발생 위험이 높아지는 것으로 보고되고 있다[34]. 대표적으로 몇 가지 질환을 살펴보면, 신장 질환의 경우 염증이 적혈구 생성을 촉진하는 에리트로포이에틴(erythropoietin) 호르몬 억제를 초래하여 빈혈 발생 위험이 높아지는 것으로 보고하였으며[34], 심혈관 질환의 경우 심장의 기능이 저하되어 산소 공급 능력도 함께 저하되어 빈혈을 초래 및 악화시키는 악순환이 발생된다고 보고하였으며[35] 암의 경우 암 자체의 영향 및 항암치료로 인해 빈혈 발생 위험이 높아지는 것으로 보고되고 있다[36]. 따라서 본 연구와 선행연구는 노년기에 발생할 수 있는 만성질환이 빈혈 발생 위험을 높이는 것에 대한 사실에 대해서 대체적으로 의견이 일치하는 것으로 판단되며 특히, 본 연구는 더 나아가 만성질환 개수가 1개에서 2개 이상으로 증가할수록 빈혈의 유병률이 증가한다는 사실을 추가로 분석하여 복합만성질환이 빈혈과 밀접한 연관성이 있다는 것을 확인하였다.

또한, 본 연구에서는 악력 수준이 낮을수록 빈혈 유병률이 유의하게 증가하는 것으로 나타났으며 이분형 로지스틱 회귀분석을 실시하여 악력 수준에 대한 빈혈의 노출 위험을 분석한 결과, 공변량을 보정한 후에도 악력 수준이 정상인 집단에 비해 악력 수준이 낮은 집단에서 빈혈에 노출될 위험이 남, 여 구분없이 유의하게 증가하는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 제6-7차 국민건강영양조사에 참여한 19세 이상 우리나라 성인 16,638명을 대상으로 악력수준과 빈혈과의 연관성을 분석한 결과, 악력수준이 낮을수록 빈혈에 노출될 위험이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 빈혈에 대한 노출 위험도는 여성보다는 남성 그리고 65세 이상 노인에게서 더 높게 나타났다고 보고한 Gi et al. [19]의 결과와 일치하며 인도네시아의 60세 이상 노인 3,192명을 대상으로 악력과 빈혈과의 연관성을 분석한 결과, 연령 10세 단위 및 성별에 상관없이 악력수준이 낮은 집단은 악력수준이 정상인 집단에 비해 빈혈에 노출될 위험이 유의하게 증가하는 것으로 보고한 Sutandyo et al. [37]의 연구 결과와도 유사한 맥락에서 해석된다. 이러한 본 연구와 선행연구의 결과는 노년기 빈혈의 완화 및 예방을 위해 규칙적인 신체활동을 통한 근력 증진 및 유지의 중요성을 다시 한번 강조하고 있다는 점을 시사한다.

다음으로, 복합만성질환과 헤모글로빈과의 관계에서 악력의 매개효과를 분석한 결과, 복합만성질환이 헤모글로빈 수치와 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 빈혈 발생 위험과는 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 또한, 복합만성질환은 악력 수준과 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 낮은 악력수준이 빈혈 발생 위험과 양의 상관관계가 있는 것으로 나타나 악력이 복합만성질환과 빈혈 간 관계를 부분적으로 매개하고 있는 것으로 나타났다. 간접효과는 공별량을 보정한 후에도 총 효과의 약 5.0%로 나타나 이는 복합만성질환으로 인한 근력 저하가 빈혈 발생 위험을 증가시키는 하나의 경로로 작용할 수 있음을 의미한다. 이러한 본 연구 결과는 브라질의 60세 이상 노인 1,336명을 대상으로 악력과 복합만성질환과의 연관성을 검증한 결과, 악력 수준이 낮아질수록 복합만성질환에 노출될 위험이 유의하게 증가한다고 보고한 Montes et al. [38]의 연구결과와 비슷한 맥락으로 해석할 수 있으며 이외에도 우리나라 65세 이상 노인 4,812명을 대상으로 근력감소증과 빈혈과의 연관성을 분석한 결과, 근력감소증이 나타난 노인이 빈혈에 노출될 위험이 유의하게 증가한다고 보고한 jang et al. [39]의 연구와도 어느 정도 유사한 부분이 있지만 기존 연구들이 독립변인과 종속변인 간의 관계 규명에만 초점을 맞춘 데 비해, 본 연구는 복합만성질환과 빈혈 간의 관계에 대한 악력의 매개효과를 검증함으로써 복합만성질환과 빈혈의 관계에 대한 기존에 알려진 내용을 한층 더 심화 및 발전시킨 것으로 판단된다. 종합해보면 노년기 규칙적인 신체활동을 통한 근력증진은 노년기에 흔히 발생할 수 있는 복합만성질환 예방에 기여할 뿐만 아니라, 복합만성질환으로 인해 발생할 수 있는 2차적 문제인 빈혈의 예방 및 완화에도 효과적임을 시사한다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 횡단적 연구를 통해 매개효과 분석을 시도했지만 더 정확한 인과관계를 검증하기 위해서는 운동을 통한 중재 혹은 종단적 연구가 추가적으로 필요할 것으로 판단된다. 둘째, 본 연구에서 사용한 매개변인을 악력으로 국한했기 때문에 추후 신체활동 수준, 식이섭취량, 약물사용유무, 체지방량과 사지근육량과 같은 체성분 등의 매개변인도 고려한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각되며 더 고차원적인 매개효과 모델을 이용하여 더 세분화된 연구가 필요할 것으로 판단된다. 셋째, 본 연구에서는 복합만성질환을 단순히 질환 개수로 분석하여 개별 질환의 특성과 빈혈간 연관성을 구분하지 못했으므로, 향후 연구에서는 질환별로 빈혈과의 연관성을 분석한 후 근력의 매개효과를 검증하는 추가연구가 필요할 것으로 판단된다.

본 연구는 2014-2019년 국민건강영양조사 자료를 이용하여 우리나라 65세 이상 노인을 대상으로 1) 복합만성질환과 상대악력 그리고 빈혈의 연관성을 확인하였고, 2) 복합만성질환과 빈혈 간의 관계에 대한 상대악력의 매개효과를 검증하였다. 그 결과, 만성질환 개수 증가, 상대악력 저하는 노년기 빈혈과 밀접하게 연관성이 있는 것으로 나타났다. 특히 본 연구에서는 복합만성질환은 빈혈에 직접적으로 영향을 미칠 뿐만 아니라 악력 저하를 통해서도 간접적으로 빈혈에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 이러한 연구결과는 규칙적인 신체활동을 통해 근력을 증진 및 유지하는 것이 노년기 복합만성질환으로 인한 빈혈 발생 위험을 감소시키는 데 있어 효과적인 전략이 될 수 있음을 시사한다.