한국 노인의 구강건강과 우울증의 연관성 분석: 신체활동의 매개 효과 검증
Abstract
PURPOSE
This study aimed to investigate the mediating role of physical activity in the association between oral health and depression among Korean individuals aged ≥65 years.
METHODS
Data were obtained from the 2023 Korea Community Health Survey, comprising 68,806 participants aged ≥65 years. Oral health was assessed using two self-reported indicators: perceived oral health status and chewing discomfort. According to the revised edition of the Physical Activity Guidelines for Koreans, physical activity was categorized into three levels (inactive, insufficient, and sufficient). Depression was defined as a score of 10 or higher on the Patient Health Questionnaire-9. The mediating effect of physical activity on the relationship between oral health and depression was analyzed using the PROCESS macro (Model 4).
RESULTS
Poorer oral health was significantly associated with a higher level of depression (path a, β=-0.019, p<.001), while higher levels of physical activity were inversely associated with depression (path b, β=-0.083, p<.001). Furthermore, physical activity partially mediates the relationship between oral health and depression (indirect effect, β=0.002, 95% CI=0.001 to 0.002), accounting for approximately 0.6% of the total effect.
CONCLUSIONS
These findings indicate that engaging in regular physical activity may partially reduce the risk of depression resulting from deteriorating oral health, suggesting its potential as a complementary strategy for the prevention and management of depression associated with declining oral health.
Keywords: Oral health, Depression, Physical activity, Older, Mediating effect
색인어: 구강건강, 우울증, 신체활동, 노인, 매개 효과
서 론
전 세계적으로 의료 기술의 발달로 인한 기대 수명의 증가와 저출산 현상의 공존에 따른 급격한 인구 고령화 현상으로 노인 인구가 지속적으로 증가하고 있으며, 다양한 노인성 질환의 유병률 또한 증가 추세를 보이고 있다. 이에 노년기 질환을 예방하기 위한 사회적 노력이 지속되고 있는 가운데, 최근 건강보험심사평가원의 우울증 진료 통계에 따르면 전체 우울증 환자의 1/3 이상이 60대 이상으로 확인되며, 국내의 노년기 우울증 유병률은 경제협력개발기구 국가 중 가장 높은 수준에 해당하는 것으로 확인되어 이에 대한 국가 및 사회적 차원에서의 대책 방안 마련이 절실한 실정이다[ 1]. 우울증은 부정적인 정서 상태, 피로, 무기력함 등의 생리적 증상을 동반하는 정신질환의 하위 유형으로, 삶의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 심각한 경우 자살 등으로 이어질 위험도 존재한다[ 2, 3]. 또한 노년기 발병 시 심혈관 질환을 포함한 다양한 만성질환으로의 이환 위험을 증가시키며, 이로 인한 조기 사망을 촉진하는 것으로 보고되고 있다[ 4- 6]. 이에 증상을 조기 발견하여 치료하는 것이 중요하나, 사회적 편견에 따라 치료에 소극적인 편이며, 치료 후에도 재발가능성이 높은 것으로 확인된다[ 7, 8]. 따라서 사전에 위험 요인을 식별하여 발병을 예방하는 것이 매우 중요한 가운데, 오랜 기간 국내·외로 우울증의 위험 요인을 식별하기 위한 연구들이 지속적으로 진행 중에 있으며, 최근 노년기 구강건강의 악화과 우울증을 촉진한다는 연구들이 다수 보고됨과 더불어 국내 노인의 과반수 이상이 구강질환을 경험하고 있는 것으로 나타나 우울증의 예방을 위한 방법의 일환으로 구강건강 관리의 중요성이 부각되고 있다[ 9- 15]. 구강건강은 저작 및 삼킴 등의 생리적 기능과 언어 및 표정 등의 사회적 기능을 포함하며, 통증과 불편함 등을 통해 구강의 건강 상태를 파악하는 포괄적인 용어로 정의된다[ 16]. 최근 다양한 선행연구들을 통해 치아 상실, 저작 기능 저하, 구강 건조증과 같은 구강건강의 하위 유형과 노년기 우울 증상의 연관성이 지속적으로 보고되고 있다[ 9- 11]. 구체적으로 노년기 치아 상실로 인해 저작 능력이 감소하면 섭취 가능한 음식의 종류가 제한되며, 이로 인해 식사의 양과 질이 저하되어 충분한 영양 섭취가 어려워지고, 결과적으로 체력 및 전반적인 건강 유지에 부정적인 영향을 미쳐 우울증을 촉진할 수 있는 것으로 알려진다[ 12]. 또한 구강 기능 저하로 인한 발화 및 의사소통의 어려움은 사회적 상호작용을 제한하고 대인관계의 위축 및 사회적 고립을 심화시켜, 궁극적으로 우울 증상을 더욱 악화시키는 것으로 확인되고 있다[ 13, 14]. 반면, 신체활동은 우울증 발병에 대한 보호적 역할을 하는 수정가능한 독립적인 요인으로 알려져 있다. 구체적으로 노년기 규칙적인 신체활동 참여는 생리학적 측면에서 뇌 속 신경전달물질 및 신경영양인자의 활성을 통해 긍정적 정서를 유도하여 우울증의 예방에 기여하는 것으로 보고되고 있다[ 17, 18]. 더불어 신체활동은 사회적 측면에서 타인과의 상호작용을 촉진하고 자아존중감을 향상시켜, 사회적 고립을 완화하고 우울증의 완화에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다[ 19, 20]. 또한 신체활동은 최근 구강건강에도 긍정적 역할을 하는 것으로 확인된다. 구체적으로 규칙적인 신체활동은 체내의 염증 반응을 감소시키고, 혈류 순환의 개선을 통해 치주 조직의 건강을 유지하여 만성 구강 질환의 예방 및 억제에 기여하는 것으로 보고되고 있다[ 21, 22]. 이러한 결과들을 종합해볼 때, 신체활동은 구강건강 및 우울증 모두와 밀접한 관련이 있는 요인으로 확인되며, 이에 구강건강의 우울증에 대한 위험 요인이라는 점에서 신체활동이 두 요인 간의 관계를 매개할 가능성을 추론해볼 수 있다. 그러나 기존 선행연구의 경우 구강건강과 우울증의 관계, 신체활동과 우울증의 관계를 각각 독립적으로 다루는 경우가 대부분이었으며, 구강건강과 우울증의 연관성에서 신체활동이 매개 역할을 수행하는지에 대한 연구는 상대적으로 미흡한 실정이다. 이에 본 연구는 구강건강과 신체활동이 노인의 우울증과 어떠한 연관성을 가지는지, 그리고 이 관계에서 신체활동이 매개 변수로 작용하는지를 검증하고자 하며, 이를 통해 노년기 우울증의 개선을 위한 구강건강 관리 및 규칙적인 신체활동 참여의 중요성을 강조하고, 효과적인 대책 방안 마련의 근거를 제시하고자 한다.
연구 방법
1. 자료수집 및 연구 대상
본 연구에서는 질병관리청 주관으로 지역보건의료계획을 수립 및 평가하고, 조사수행 체계를 표준화하여 비교 가능한 지역건강 통계를 생산하고자 2008년부터 매년 전국 보건소에서 실시하는 지역사회건강조사 2023년 원시자료를 수집하여 활용하였다. 조사의 모집단은 행정안전부의 주민등록인구자료와 국토교통부의 주택자료를 연계하여 통 ·반·리의 주거용 주택(아파트, 일반주택)에 거주하는 만 19세 이상 성인으로 통 ·반·리 확률비례계통추출(1차 추출)과 계통추출(2차 추출)법으로 표본을 추출하였다. 본 연구는 2023년 5월 16일-7월 31일 조사에 참여한 만 19세 이상 성인 231,752명 중 65세 미만의 성인 149,854명을 제외한 만 65세 이상의 노인 81,898명을 최초 대상으로 선정하였다. 이후, 우울 관련 변인이 누락된 367명, 신체활동이 누락된 10명, 신장이 누락된 2,043명, 체중이 누락된 191명, 음주가 누락된 3명, 고혈압 및 당뇨 유병률이 누락된 9명, 흡연이 누락된 2명, 소득이 누락된 10,467명 등 총 13,092명을 제외하였으며, 최종적으로 68,806명에 대해서 자료분석을 실시하였다.
2. 측정변인
1) 구강건강 상태
본 연구에서 활용한 지역사회건강조사에서는 조사 대상의 구강건강을 평가하기 위해 설문 방식으로 주관적 구강건강 수준과 저작불편 경험에 대한 문항을 포함하고 있다[ 23]. 먼저, 주관적 구강건강 인식의 측정은 ‘치아 및 잇몸 등 구강건강 상태에 대한 본인의 인식’ 을 묻는 문항이며, 이에 대한 응답은 “매우 좋음”, “좋음”, “보통”, “나쁨”, “매우 나쁨” 으로 구성되어 있다(5점=매우 좋음, 1점=매우 나쁨). 또한, 저작불편 경험은 ‘치아, 틀니, 잇몸 등의 문제로 인한 저작 불편감’ 을 묻는 문항이며, 이에 대한 응답은 “전혀 불편하지 않다”, “별로 불편하지 않다”, “그저 그렇다”, “불편하다”, “매우 불편하다”로 구성되어 있다(5점=전혀 불편하지 않다, 1점=매우 불편하다). 본 연구에서는 두 가지 문항의 점수를 역코딩한 후, 합산하여 구강건강 점수를 산출하였으며, 이를 기반으로 2-4점에 해당하는 경우 “ Healthy”, 5-7점에 해당하는 경우 “ Mild”, 8-10점에 해당하는 경우 “ Severely”로 구분하였다[ 24].
2) 신체활동 수준
국제 신체활동 설문지(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)를 통해 1주일간 수행한 신체활동 수준을 평가하였다[ 25]. 격렬한 신체활동(예: 달리기, 등산, 빠른 자전거 타기, 빠른 수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시, 단식 테니스, 무거운 물건 나르기 등)과 중등도 신체활동(예: 천천히 하는 수영, 복식 테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등)에 대한 주당 참여 일수와 시간을 조사하였으며, 이를 바탕으로 보건복지부에서 제시한 한국인을 위한 신체활동 지침 중 65세 이상 노인의 신체활동 권장 기준 충족 여부에 따라 다음과 같이 집단을 구분하였다[ 26].
• PA Level 1: 주당 중등도 및 격렬한 신체활동 참여 시간이 “0 min/ weeks”인 집단 • PA Level 2: 주당 중등도 및 격렬한 신체활동 참여 시간이 “1-149 min/weeks”인 집단 • PA Level 3: 주당 중등도 및 격렬한 신체활동 참여 시간이 “150 min/weeks 이상”인 집단
3) 우울증
우울증에 대해 조사하기 위해 Patient Health Questionnaiore-9 (PHQ-9) 설문을 활용하였다. PHQ-9은 DSM-IV의 주요우울장애 진단 기준에 기반하여 Spitzer et al. [ 27]이 개발하고, Han et al. [ 28]이 한국어로 번역한 자가보고형 설문도구로, 총 9개의 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 지난 2주 동안 해당 증상이 얼마나 자주 있었는지를 묻는 문항으로 구성되어 있으며, 응답은 ‘전혀 없었다(0점)’, ‘여러 날 동안(1점)’, ‘일주일 이상(2점)’, ‘거의 매일(3점)’의 4점 리커트 척도로 이루어진다. 총점은 0-27점 범위이며, 점수가 높을수록 우울 증상이 심한 것으로 해석된다. 우울증 선별에 있어 10점 이상을 기준으로 하였을 때, 민감도와 특이도 각각 88%를 나타내는 것으로 확인되며, 이에 본 연구에서는 PHQ-9 점수가 10점 이상에 해당하는 경우 우울 집단으로 분류하였다[ 27].
4) 기타 공변량
기타 공변량 요인으로 나이, 신장, 체중, 성별, 체질량지수, 교육수준, 흡연 및 알코올 섭취 수준, 가구 월 소득, 주관적 건강상태, 고혈압 및 당뇨 유무, 낙상 경험에 대해 조사하였다. 체질량지수는 대한비만학회의 기준에 따라 18.5 kg/m 2 미만에 해당하는 경우 “저체중”, 18.5-22.9 kg/m 2에 해당하는 경우 “정상”, 23.0-24.9 kg/m 2에 해당하는 경우 “과체중”, 25.0 kg/m 2 이상에 해당하는 경우 “비만”으로 구분하였다[ 29]. 교육수준은 “초졸 미만”, “중졸 및 고졸”, “전문대졸 이상”으로 구분하였다. 또한, 음주에 대해 주당 음주 빈도를 조사하여 “주 1회 미만”, “2-3회”, “4회 이상”으로 구분하였으며, 흡연은 일반담배(궐련), 궐련형 전자담배에 대한 흡연 이력에 근거하여 “피우고 있음”, “과거에 흡연하였으나 현재는 피우지 않음”, “전혀 피우지 않음” 으로 구분하였다. 주관적 건강수준은 “매우 좋음, 좋음, 보통”과 “나쁨, 매우 나쁨” 두 집단으로 구분하였고, 당뇨 및 고혈압 유무는 설문에 근거하여 의사의 진단여부에 따라 구분하였으며, 낙상 경험은 과거 낙상을 경험한 이력 유무에 따라 구분하였다.
3. 자료처리방법
본 연구의 연속형 변수는 평균(Mean)과 표준편차(SD)로, 범주형 변수는 빈도(n)와 백분율(%)로 제시하였다. 성별에 따른 변인 비교는 독립표본 t-검정과 카이제곱 검정을 실시하였으며, 구강건강 상태 및 신체활동 수준에 따른 변인의 선 경향 분석을 위해 일원분산분석(ANO-VA)의 대비다항식 및 카이제곱 검정의 선형 대 결합을 실시하였다. 또한, 구강건강과 우울(PHQ-9) 간 관계에서 신체활동의 매개효과를 확인하기 위해 부트스트래핑 기법을 적용한 Process macro의 Model 4를 적용하였다. 모든 통계분석은 SPSS ver. 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 매개분석은 SPSS 내 Andrew F. Hayes의 Process macro를 설치하여 수행하였다. 본 연구의 가설 검정을 위한 통계적 유의수준은 α=0.05로 설정하였다.
연구결과
1. 성별에 따른 변인 비교
Table 1은 연구 참여자의 특성을 알아보기 위해 성별을 구분하여 인구사회학적 변인, 건강행태 및 건강 관련 변인들을 비교한 결과이다. 분석 결과, 여성(57.4%)이 남성(42.6%)보다 많았으며, 주요 연령대는 65-74세(53.6%)였다. 또한 남성은 평균 신장( p <.001)과 체중( p <.001), 교육 수준( p <.001), 흡연( p <.001), 음주 빈도( p <.001), 가구 월 소득( p < .001), 주관적 건강 상태( p <.001), 중-고강도 신체활동 시간( p <.001), 신체활동 수준( p <.001), 고혈압 유병률( p <.001)은 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 나이( p <.001), 저체중 및 정상 체중 비율( p <.001), 구강건강 점수( p <.001), 구강건강이 열악한 사람의 비율( p <.001), 당뇨 유병률( p <.001), PHQ-9 점수( p <.001), 우울증 비율( p <.001)은 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
Table 1.
Descriptive statistics of study participants
|
Variables |
Total (n=68,806/100%) |
Men (n=29,292/42.6%) |
Women (n=39,514/57.4%) |
p-value |
|
Age (yr), n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
65-74 |
36,897 (53.6) |
16,568 (56.6) |
20,329 (51.4) |
|
|
75-84 |
25,311 (36.8) |
1,0467 (35.7) |
14,844 (37.6) |
|
|
85-94 |
6,410 (9.3) |
2,210 (7.5) |
4,200 (10.6) |
|
|
≥95 |
188 (0.3) |
47 (0.2) |
141 (0.4) |
|
|
Height (cm) |
159.96±8.54 |
167.19±6.07 |
154.60±5.67 |
<.001 |
|
Weight (kg) |
60.16±10.21 |
65.97±9.17 |
55.85±8.68 |
<.001 |
|
BMI, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Underweight |
3,234 (4.7) |
1,012 (3.5) |
2,222 (5.6) |
|
|
Normal |
27,617 (40.1) |
11,059 (37.8) |
16,558 (41.9) |
|
|
Overweight |
18,078 (26.3) |
8,761 (29.9) |
9,317 (23.6) |
|
|
Obese |
19,877 (28.9) |
8,460 (28.9) |
11,417 (28.9) |
|
|
Education, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Elementary school or under |
33,921 (49.3) |
9,204 (31.4) |
24,717 (62.6) |
|
|
Middle/High school |
27,777 (40.4) |
15,062 (51.4) |
12,715 (32.2) |
|
|
College or more |
7,083 (10.3) |
5,014 (17.1) |
2,069 (5.2) |
|
|
Smoking status, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Current |
6,504 (9.5) |
5,737 (19.6) |
767 (1.9) |
|
|
Past |
18,733 (27.2) |
17,687 (60.4) |
1,046 (2.6) |
|
|
Never |
43,569 (63.3) |
5,868 (20.0) |
37,701 (95.4) |
|
|
Alcohol consumption (number/wk), n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
≤1 |
60,500 (87.9) |
22,146 (75.6) |
38,354 (97.1) |
|
|
2-3 |
4,534 (6.6) |
3,711 (12.7) |
823 (2.1) |
|
|
≥4 |
3,772 (5.5) |
3,435 (11.7) |
337 (0.9) |
|
|
Income (10,000 won/mo) |
201.64±208.53 |
233.58±215.32 |
193.64±201.67 |
<.001 |
|
Subjective health status, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Excellent/very good/normal |
43,308 (62.9) |
20,445 (69.8) |
22,863 (57.9) |
|
|
Poor/very bad |
25,498 (37.1) |
8,847 (30.2) |
16,651 (42.1) |
|
|
Oral health score |
6.1±2.0 |
6.0±2.0 |
6.2±2.0 |
<.001 |
|
Oral health status, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Healthy |
16,099 (23.4) |
7,328 (25.0) |
8,771 (22.2) |
|
|
Mild |
32,702 (47.5) |
14,091 (48.1) |
18,611 (47.1) |
|
|
Severely |
20,005 (29.1) |
7,873 (26.9) |
12,132 (30.7) |
|
|
MVPA (min/wk) |
170.87±463.85 |
216.18±521.81 |
137.28±412.50 |
<.001 |
|
Physical activity level, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
PA Level 1 (Inactivity) |
47,936 (100) |
18,838 (64.3) |
29,098 (73.6) |
|
|
PA Level 2 (1-149 min/wk) |
5,009 (7.3) |
2,219 (7.6) |
2,790 (7.1) |
|
|
PA Level 3 (≥150 min/wk) |
15,861 (23.1) |
8,235 (28.1) |
7,626 (19.3) |
|
|
Experience having of hypertension, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
38,674 (56.2) |
15,523 (53.0) |
23,151 (58.6) |
|
|
No |
30,132 (43.8) |
13,769 (47.0) |
16,363 (41.4) |
|
|
Experience having of diabetes, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
16,778 (24.4) |
7,705 (26.3) |
9,073 (23.0) |
|
|
No |
52,028 (75.6) |
21,587 (73.7) |
30,441 (77.0) |
|
|
Experience having of falling, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
12,421 (18.1) |
4,011 (13.7) |
8,410 (21.3) |
|
|
No |
56,385 (81.9) |
25,281 (86.3) |
31,104 (78.7) |
|
|
PHQ-9 Score |
2.56±3.45 |
2.03±3.06 |
2.96±3.66 |
<.001 |
|
Depressed, n (%) |
3,326 (4.8) |
986 (3.4) |
2,340 (5.9) |
<.001 |
2. 우울증 유무에 따른 변인 비교
Table 2는 PHQ-9 점수의 10점을 기준으로 정상 및 우울 집단을 구분한 이후, 변인들을 비교한 결과이다. 분석 결과, 우울 집단은 정상 집단에 비해 나이( p <.001), 여성 비율( p <.001), 구강건강 점수( p <.001), 구강건강이 열악한 사람의 비율( p <.001), 비신체활동 비율( p <.001), 고혈압 유병률( p <.001), 당뇨 유병률( p <.001), 낙상을 경험한 사람의 비율( p <.001)이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 신장( p <.001), 체중( p <.001), 체질량지수( p <.001), 교육 수준( p <.001), 흡연( p <.001), 음주 빈도( p <.001), 가구 월 소득( p <.001), 주관적 건강 상태( p <.001), 중고강도 신체활동 시간( p <.001)은 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
Table 2.
Description of measured parameters according to PHQ-9 score
|
Variables |
Normal (n=65,480/95.2%) |
Depressed (n=3,326/4.8%) |
p-value |
|
PHQ-9 score |
2.0±2.3 |
13.7±3.7 |
<.001 |
|
Age (yr), n (%) |
|
|
<.001 |
|
65-74 |
35,686 (54.5) |
1,211 (36.4) |
|
|
75-84 |
23,818 (36.4) |
1,493 (44.9) |
|
|
85-94 |
5,817 (8.9) |
593 (17.8) |
|
|
≥95 |
159 (0.2) |
29 (0.9) |
|
|
Women, n (%) |
31,714 (56.8) |
2,340 (70.4) |
<.001 |
|
Height (cm) |
160.08±8.52 |
157.56±8.42 |
<.001 |
|
Weight (kg) |
60.33±10.16 |
56.67±10.55 |
<.001 |
|
BMI, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Underweight |
2,891 (4.4) |
343 (10.3) |
|
|
Normal |
26,150 (39.9) |
1,467 (44.1) |
|
|
Overweight |
17,381 (26.5) |
697 (21.0) |
|
|
Obese |
19,058 (29.1) |
819 (24.6) |
|
|
Education, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Elementary school or under |
31,749 (48.5) |
2,172 (65.3) |
|
|
Middle/High school |
26,799 (40.9) |
978 (29.4) |
|
|
College or more |
6,909 (10.6) |
174 (5.2) |
|
|
Smoking status, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Current |
6,179 (9.4) |
325 (9.8) |
|
|
Past |
18,017 (27.5) |
716 (21.5) |
|
|
Never |
41,284 (63.0) |
2,285 (68.7) |
|
|
Alcohol consumption (number/wk), n (%) |
|
|
<.001 |
|
≤1 |
57,384 (87.6) |
3,116 (93.7) |
|
|
2-3 |
4,444 (6.8) |
90 (2.7) |
|
|
≥4 |
3,652 (5.6) |
120 (3.6) |
|
|
Income (10,000 won/mo) |
213.78±209.69 |
148.86±173.00 |
<.001 |
|
Subjective health status, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Excellent/very good/normal |
42,715 (65.2) |
593 (17.8) |
|
|
Poor/very bad |
22,765 (34.8) |
2,733 (82.2) |
|
|
Oral health score |
6.0±2.0 |
7.7±1.9 |
<.001 |
|
Oral health status, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Healthy |
15,861 (24.2) |
238 (7.2) |
|
|
Mild |
31,659 (48.3) |
1,043 (31.4) |
|
|
Severely |
17,960 (27.4) |
2,045 (61.5) |
|
|
MVPA (min/wk) |
175.72±469.90 |
75.38±307.15 |
<.001 |
|
Physical activity level n (%) |
|
|
<.001 |
|
PA Level 1 (Inactivity) |
45,158 (69.0) |
2,778 (83.5) |
|
|
PA Level 2 (1-149 min/wk) |
4,825 (7.4) |
184 (5.5) |
|
|
PA Level 3 (≥150 min/wk) |
15,497 (23.7) |
364 (10.9) |
|
|
Experience having of hypertension, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Yes |
36,595 (55.9) |
2,079 (62.5) |
|
|
No |
28,885 (44.1) |
1,247 (37.5) |
|
|
Experience having of diabetes, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Yes |
15,749 (24.1) |
1,029 (30.9) |
|
|
No |
49,731 (75.9) |
2,297 (69.1) |
|
|
Experience having of falling, n (%) |
|
|
<.001 |
|
Yes |
11,113 (17.0) |
1,308 (39.3) |
|
|
No |
54,367 (83.0) |
2,018 (60.7) |
|
3. 구강건강 상태 및 신체활동 수준에 따른 변인 비교
Table 3은 노인의 구강건강 및 신체활동 수준에 따른 변인들의 경향을 비교한 결과이다. 분석 결과, 구강건강이 좋을수록 중고강도 신체활동 시간( p <.001), 신장( p <.001), 체중( p <.001), 체질량지수( p <.001), 교육 수준( p <.001), 음주 빈도( p <.001), 가구 월 소득( p <.001), 주관적 건강 상태가 좋은 사람의 비율( p <.001)이 증가하는 경향이 있는 것으로 나타났으며, 나이( p <.001), 여성 비율( p <.001), 흡연( p <.001), 고혈압 유병률( p <.001), 당뇨 유병률( p <.001), 낙상을 경험한 사람의 비율( p <.001), PHQ-9 점수( p <.001), 우울증 비율( p <.001)이 낮아지는 경향이 있는 것으로 나타났다.
Table 3.
Description of measured parameters according to oral health status and physical activity level
|
Variables |
Oral health status |
p for linear trends |
Physical activity level |
p for linear trends |
|
Healthy (n=16,099/23.6%) |
Mild (n=32,702/47.5%) |
Severely (n=20,005/28.9%) |
PA Level 1 (n=47,936/69.7%) |
PA Level 2 (n=5,009/7.3%) |
PA Level 3 (n=15,861/23.0%) |
|
Oral health score |
3.5±0.6 |
5.9±0.8 |
8.6±0.8 |
<.001 |
6.3±2.0 |
5.9±1.9 |
5.7±1.9 |
<.001 |
|
MVPA time (min/wk) |
214.8±503.6 |
169.6±457.3 |
137.6±437.5 |
<.001 |
0.0±0.0 |
81.3±36.5 |
715.6±738.6 |
<.001 |
|
Age (yr), n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
65-74 |
10,648 (66.1) |
18,404 (56.3) |
7,845 (39.2) |
|
23,312 (48.6) |
3,085 (61.6) |
10,500 (66.2) |
|
|
75-84 |
4,768 (29.6) |
11,715 (35.8) |
8,828 (44.1) |
|
18,902 (39.4) |
1,624 (32.4) |
4,785 (30.2) |
|
|
85-94 |
672 (4.2) |
2,528 (7.7) |
3,210 (16.0) |
|
5,547 (11.6) |
294 (5.9) |
569 (3.6) |
|
|
≥95 |
11 (0.1) |
55 (0.2) |
122 (0.6) |
|
175 (0.4) |
6 (0.1) |
7 (0.0) |
|
|
Women, n (%) |
8,771 (54.5) |
18,611 (56.9) |
12,132 (60.6) |
<.001 |
29,098 (60.7) |
2,790 (55.7) |
7,626 (48.1) |
<.001 |
|
Height (cm) |
161.06±8.32 |
160.14±8.43 |
158.78±8.74 |
<.001 |
159.37±8.47 |
160.46±8.49 |
161.60±8.52 |
<.001 |
|
Weight (kg) |
61.90±9.94 |
60.53±9.93 |
58.14±10.53 |
<.001 |
59.51±10.25 |
61.06±9.87 |
61.82±9.97 |
<.001 |
|
BMI, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Underweight |
452 (2.8) |
1,278 (3.9) |
1,504 (7.5) |
|
2,595 (5.4) |
170 (3.4) |
469 (3.0) |
|
|
Normal |
5,881 (36.5) |
12,950 (39.6) |
8,786 (43.9) |
|
19,512 (40.7) |
1,887 (37.7) |
6,218 (39.2) |
|
|
Overweight |
4,590 (28.5) |
8,872 (27.1) |
4,616 (23.1) |
|
12,113 (25.3) |
1,442 (28.8) |
4,523 (28.5) |
|
|
Obese |
5,176 (32.2) |
9,602 (29.4) |
5,099 (25.5) |
|
13,716 (28.6) |
1,510 (30.1) |
4,651 (29.3) |
|
|
Education, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Elementary school or under |
5,867 (36.5) |
15,201 (46.5) |
12,853 (64.3) |
|
25,530 (53.3) |
2,058 (41.1) |
6,333 (40.0) |
|
|
Middle/High school |
7,626 (47.4) |
14,069 (43.0) |
6,082 (30.4) |
|
18,404 (38.4) |
2,203 (44.0) |
7,170 (45.2) |
|
|
College or more |
2,600 (16.2) |
3,422 (10.5) |
1,061 (5.3) |
|
3,991 (8.3) |
743 (14.8) |
2,349 (14.8) |
|
|
Smoking status, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Current |
1,243 (7.7) |
3,003 (9.2) |
2,258 (11.3) |
|
4,465 (9.3) |
473 (9.4) |
1,566 (9.9) |
|
|
Past |
4,544 (28.2) |
9,020 (27.6) |
5,169 (25.8) |
|
12,121 (25.3) |
1,402 (28.0) |
5,210 (32.8) |
|
|
Never |
10,312 (64.1) |
20,679 (63.2) |
12,578 (62.9) |
|
31,350 (65.4) |
3,134 (62.6) |
9,085 (57.3) |
|
|
Alcohol consumption (number/wk), n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
≤1 |
13,862 (86.1) |
28,732 (87.9) |
17,906 (89.5) |
|
42,986 (89.7) |
4,342 (86.7) |
13,172 (83.0) |
|
|
2-3 |
1,309 (8.1) |
2,230 (6.8) |
995 (5.0) |
|
2,637 (5.5) |
403 (8.0) |
1,494 (9.4) |
|
|
≥4 |
928 (5.8) |
1,740 (5.3) |
1,104 (5.5) |
|
2,313 (4.8) |
264 (5.3) |
1,195 (7.5) |
|
|
Income (10,000 won/mo) |
252.94±234.60 |
218.18±209.96 |
164.28±171.84 |
<.001 |
197.48±197.45 |
232.80±230.96 |
243.40±228.50 |
<.001 |
|
Subjective health status, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Excellent/very good/normal |
12,923 (80.3) |
22,203 (67.9) |
81,82 (40.9) |
|
27,818 (58.0) |
3,492 (69.7) |
11,998 (75.6) |
|
|
Poor/very bad |
3,176 (19.7) |
10,499 (32.1) |
11,823 (59.1) |
|
20,118 (42.0) |
1,517 (30.3) |
3,863 (24.4) |
|
|
Experience having of hypertension, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
8,493 (52.8) |
18,348 (56.1) |
11,833 (59.2) |
|
27,694 (57.8) |
2,724 (54.4) |
8,256 (52.1) |
|
|
No |
7,606 (47.2) |
14,354 (43.9) |
8,172 (40.8) |
|
20,242 (42.2) |
2,285 (45.6) |
7,605 (47.9) |
|
|
Experience having of diabetes, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
3,344 (20.8) |
7,981 (24.4) |
5,453 (27.3) |
|
12,170 (25.4) |
1,159 (23.1) |
3,449 (21.7) |
|
|
No |
12,755 (79.2) |
24,721 (75.6) |
14,552 (72.7) |
|
35,766 (74.6) |
3,850 (76.9) |
12,412 (78.3) |
|
|
Experience having of falling, n (%) |
|
|
|
<.001 |
|
|
|
<.001 |
|
Yes |
2,221 (13.8) |
5,389 (16.5) |
4,811 (24.0) |
|
9,196 (19.2) |
854 (17.0) |
2,371 (14.9) |
|
|
No |
13,878 (86.2) |
27,313 (83.5) |
15,194 (76.0) |
|
38,740 (80.8) |
4,155 (83.0) |
13,490 (85.1) |
|
|
PHQ-9 score |
1.51±2.32 |
2.24±2.97 |
3.94±4.37 |
<.001 |
2.78±3.65 |
2.44±3.19 |
1.94±2.74 |
<.001 |
|
Depressed, n (%) |
238 (1.5) |
1,043 (3.2) |
2,045 (10.2) |
<.001 |
2,778 (5.8) |
184 (3.7) |
364 (2.3) |
<.001 |
또한 신체활동 수준에 따른 분석 결과, 신체활동 수준이 높아질수록 신장(p <.001), 체중(p <.001), 교육 수준(p <.001), 흡연 비율(p <.001), 음주 빈도(p <.001), 가구 월 소득(p <.001), 주관적 건강 상태(p <.001)가 좋은 사람의 비율이 증가하는 경향이 있는 것으로 나타났으며, 구강건강 점수(p <.001), 여성 비율(p <.001), 고혈압 유병률(p <.001), 당뇨 유병률(p <.001), 낙상을 경험한 사람의 비율(p <.001), PHQ-9 점수(p < .001), 우울증 비율(p <.001)이 낮아지는 경향이 있는 것으로 나타났다.
4. 구강건강 상태와 우울 증상의 관계에서 신체활동의 매개효과 검증
Table 4와 Fig. 1은 노인의 구강건강 상태가 우울증에 미치는 영향에서 신체활동의 매개효과를 분석한 결과이다. 먼저 공변량을 보정하지 않은 모델 1에서 구강건강 점수는 신체활동 수준과 음의 관계를 나타냈으며(경로 a: β=-0.053, p <.001), 신체활동 수준은 PHQ-9 점수와 음의 관계를 나타냈다(경로 b: β=-0.273, p <.001). 또한 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 총 효과(경로 c)는 β=0.511 ( p<.001)로 나타났으며, 이 중 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 직접 효과(경로 c′)는 β=0.497 ( p <.001), 신체활동 수준을 통해 PHQ-9에 미치는 간접 효과(경로 ab)는 β=0.014로 확인되었다. 간접 효과의 95% 신뢰구간(0.013 to 0.016)이 0을 포함하지 않아 간접 효과는 유의한 것으로 나타났으며, 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 전체 효과 중 2.8%가 신체활동을 통해 설명되는 것으로 나타났다.
Fig. 1.
Fig. 1.
Mediation analysis. Path coefficients of oral health score on PHQ-9 through physical activity level.
Path a: estimated coefficient for the regression with oral health score predicting physical activity level; Path b: estimated coefficient for the regression with physical activity level predicting PHQ-9 score; Path c: total effects for the regression with oral health score predicting PHQ-9 score; Path c': direct effects for the regression with oral health score predicting PHQ-9 score independent of physical activity level.
Table 4.
The association between oral health and depression, mediated by physical activity, in older adults
|
Path |
ß |
SE |
t |
95% CI |
p-value |
|
LLCI |
ULCI |
|
Model 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Oral health score→ physical activity level, a |
-0.053 |
0.002 |
-32.630 |
|
-0.056 |
-0.049 |
<.001 |
|
Physical activity level→ PHQ-9 score, b |
-0.273 |
0.015 |
-18.166 |
|
-0.302 |
-0.243 |
<.001 |
|
Total effect, c |
0.511 |
0.006 |
80.576 |
|
0.499 |
0.524 |
<.001 |
|
Direct effect, c’ |
0.497 |
0.006 |
77.908 |
|
0.484 |
0.509 |
<.001 |
|
Indirect effect, ab |
0.014 |
0.001 |
|
|
0.013 |
0.016 |
|
|
Indirect to total effect (%) |
|
|
|
2.8 |
|
|
|
|
Model 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Oral health score→ physical activity level, a |
-0.019 |
0.002 |
-11.121 |
|
-0.023 |
-0.016 |
<.001 |
|
Physical activity level→ PHQ-9 score, b |
-0.083 |
0.015 |
-5.742 |
|
-0.112 |
-0.055 |
<.001 |
|
Total effect, c |
0.319 |
0.007 |
48.562 |
|
0.306 |
0.332 |
<.001 |
|
Direct effect, c’ |
0.317 |
0.007 |
48.286 |
|
0.305 |
0.331 |
<.001 |
|
Indirect effect, ab |
0.002 |
0.000 |
|
|
0.001 |
0.002 |
|
|
Indirect to total effect (%) |
|
|
|
0.6 |
|
|
|
마찬가지로, 공변량을 보정한 모델 2에서도 구강건강 점수는 신체활동 수준과 음의 관계를 나타냈으며(경로 a: β=-0.019, p <.001), 신체활동 수준은 PHQ-9 점수와 음의 관계를 나타냈다(경로 b: β=-0.083, p <.001). 또한 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 총 효과(경로 c)는 β=0.319 (p <.001)로 나타났으며, 이 중 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 직접 효과(경로 c′)는 β=0.317 (p <.001), 신체활동 수준을 통해 PHQ-9에 미치는 간접 효과(경로 ab)는 β=0.002로 확인되었다. 간접 효과의 95% 신뢰구간(0.001 to 0.002)이 0을 포함하지 않아 간접 효과는 유의한 것으로 나타났으며, 구강건강 점수가 PHQ-9 점수에 미치는 전체 효과 중 0.6%가 신체활동을 통해 설명되는 것으로 나타났다.
논 의
본 연구에서는 지역사회건강조사의 2023년 자료를 바탕으로 우리나라의 만 65세 이상 노인들의 구강건강과 우울증의 관계에서 신체활동의 매개 효과를 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다. 연구 결과, 구강건강의 악화는 우울증과 유의한 정적 상관성이 있는 것으로 나타난 반면, 신체활동 수준은 우울증과 유의한 부적 상관성이 있는 것으로 나타났으며, 신체활동은 구강건강과 우울증의 관계를 부분 매개하는 것으로 나타났다.
인구 고령화 현상과 비례하여 노인 우울증 환자 수와 이로 인한 의료 비용이 급증하면서 노년기 우울증을 예방하기 위한 연구들이 지속적으로 진행 중인 가운데, 최근 구강건강은 다수의 선행연구들을 통해 우울증과 밀접한 연관성이 보고되고 있다. 이와 관련하여 Kunrath & Silva [ 9]는 브라질의 60세 이상 고령자들을 대상으로 구강건강과 우울 증상의 관계를 약 6년간 추적 조사한 결과, 기준선에서 치아 상실 및 구강건조증에 해당하는 집단에서, 정상 집단에 비해 우울 증상 발현율이 각각 1.86배, 3.25배 높게 나타났음을 보고한 바 있으며, Cademartori et al. [ 30]은 14건의 연구를 포함한 메타분석 연구를 통해 노년기 치아 상실 및 치주 질환에 해당할 경우, 우울증의 위험이 유의하게 증가하였음을 보고한 바 있다. 이와 유사하게 본 연구에서도 구강건강의 악화는 우울증과 유의한 정적 상관성이 나타나 선행연구와 유사한 결과가 도출되었다. 이러한 결과의 원인으로는 사회적 고립이 우울증과 밀접한 관련이 있다는 점에 근거하여 볼 때, 구강 기능의 저하로 인한 의사소통 능력의 저하가 사회적 고립을 유도하여 우울증을 유발하였을 가능성을 추론해볼 수 있으며, 결과적으로 본 연구와 선행연구의 결과들은 열악한 구강건강이 노년기 우울 증상에 대한 독립적인 위험 요인임을 시사한다. 이에 노년기 열악한 구강건강이 낮은 사회경제적 수준과 관련이 있다는 점을 고려하여, 치과 진료 비용의 부담으로 구강건강 관리에 취약한 저소득층의 노인들을 중점으로 우울증의 예방을 위한 구강건강 관리 지원방안의 모색이 필요할 것으로 판단된다. 또한 본 연구에서는 세계보건기구에서 권장하는 노년기 신체활동 지침에 근거한 신체활동 수준은 우울증과 유의한 부적 상관성이 있는 것으로 나타났다. 이러한 본 연구결과는 49건의 종단 연구에 참여한 266,939명을 대상으로 신체활동과 우울 증상의 관계를 분석한 결과, 신체활동이 연령과 무관하게 우울증 발병에 대한 독립적인 보호 요인이라고 보고한 Schuch et al. [ 31]의 메타분석 연구, 대만의 67세 이상 노인 1,160명을 대상으로 신체활동과 우울 증의 관계를 약 11년간 추적 조사한 결과, 기준선에서 신체활동 수준이 높을수록 우울증 발병 위험이 유의하게 낮게 나타났다고 보고한 Ku et al. [ 32]의 연구와 일치하는 결과이다. 이와 같은 결과들은 기존에 알려진 바와 같이 노년기 우울증의 예방 및 개선을 위한 비약물적 수단으로 규칙적인 신체활동 참여의 중요성을 강조하며, 더불어 향후 지속적인 인구 고령화 전망에 따른 노년기 우울증 환자 수 증가에 대비하여 신체활동 중점의 우울증 예방 방안 마련의 필요성을 제기한다. 마지막으로 구강건강 수준과 우울증의 관계에서 신체활동의 매개 효과를 분석한 결과, 신체활동이 구강건강과 우울증의 관계를 부분 매개하는 것으로 나타났으며, 이러한 본 연구결과는 신체활동이 구강건강의 악화로 인한 우울증의 발현으로부터 보호적 역할을 할 수 있음을 시사한다. 이와 유사한 연구로 Kim [ 33]의 연구에서는 국내의 국민건강영양조사 자료를 기반으로 규칙적인 유연성 운동이 구강건강의 개선과 삶의 질 향상에 효과적임을 보고한 바 있으며, Moleirinho-Alves et al. [ 34]은 턱관절 환자들을 대상으로 유산소 운동과 치료 운동 중재를 병행한 결과, 구강건강과 관련된 통증 및 불안, 삶의 질이 개선되었다고 보고한 바 있다. 이러한 결과들을 종합하여 볼 때, 규칙적인 신체활동 및 운동은 구강건강의 악화로 인한 통증, 불안, 우울 등의 정신건강 악화 증상을 완화시키는 것으로 추측된다. 다만 본 연구에서 구강건강과 우울증의 연관성에 대한 신체활동의 매개 효과는 0.6% 수준으로 미미하였다. 이를 고려할 때, 노년기 우울증의 예방을 위해 구강건강 관리가 핵심적으로 이루어져야 할 것으로 판단되며, 규칙적인 신체활동은 노년기 구강건강이 열악한 사람들의 우울증 예방을 위한 보조 전략으로 활용이 가능하리라 예상된다. 그러나 본 연구에는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 횡단 연구로 진행되었기 때문에 인과 관계를 명확하게 규명하는 데 한계가 있다. 향후 연구에서는 종단 연구를 통해 구강건강과 신체활동, 그리고 우울 증상의 변화 과정을 분석할 필요가 있다. 둘째, 구강건강 및 신체활동 수준은 설문 응답을 기반으로 평가되었기 때문에 편향 오류의 가능성을 배제할 수 없으며 따라서 보다 객관적인 측정 도구를 활용한 후속 연구가 필요할 것으로 판단된다. 셋째, 본 연구에서는 신체활동의 구체적인 형태나 강도를 고려하지 못하였으며, 향후 연구에서는 신체활동의 유형과 빈도, 강도를 구체적으로 분석하여 보다 정교한 개입 전략을 마련할 필요가 있다. 넷째, 구강건강의 악화는 사회적 상호작용 감소 또는 영양 부족을 통해 우울증 야기할 수 있으므로 향후 연구에서는 이를 고려한 신체활동 개입의 효과를 규명할 필요가 있다.
결 론
본 연구는 지역사회건강조사 자료를 바탕으로 65세 이상 노인의 구강건강과 우울 증상 간의 관계에서 신체활동의 매개 효과를 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다. 연구 결과, 노년기 구강건강의 악화는 우울 증상의 위험을 증가시키는 것으로 나타난 반면, 높은 수준의 신체활동은 우울 증상의 위험을 완화화는 것으로 나타났다. 또한 신체활동이 구강건강과 우울 증상의 관계를 0.6% 정도 부분 매개하는 것으로 확인되었다. 이러한 결과는 구강건강의 악화에 따른 우울증의 발병을 예방 및 관리하기 위한 방법의 일환으로 신체활동의 잠재적 역할을 시사하는 결과로 판단된다.
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