청소년의 구강건강과 범불안장애: 신체활동의 매개효과

Oral Health and Generalized Anxiety Disorder in Adolescents: The Mediating Role of Physical Activity

Article information

Exerc Sci. 2025;34(2):148-158

Publication date (electronic) : 2025 May 30

doi : https://doi.org/10.15857/ksep.2025.00234

Taewan Kim, PhD ¹

, Donghyun Kim, PhD ²

, Jeonghyeon Kim, PhD ¹^,

¹College of Sport Science, Sungkyunkwan University, Suwon, Korea

²Department of Sports and Health Science, Hanbat National University, Daejeon, Korea

김태완¹

, 김동현²

, 김정현¹^,

¹성균관대학교 스포츠과학과

²한밭대학교 스포츠건강과학과

Corresponding author: Jeonghyeon Kim Tel +82-31-290-6923 Fax +82-31-290-6923 E-mail zzagkim115@naver.com

*본 논문은 성균관대학교 및 교육부, 한국연구재단의 4단계 두뇌한국21 사업 대학원혁신으로 지원된 연구임.

Received 2025 April 21; Revised 2025 April 29; Accepted 2025 May 1.

Trans Abstract

PURPOSE

This study explored associations between oral health, physical activity, and generalized anxiety disorder (GAD) in adolescents, focusing on the mediating role of physical activity in the relationship between oral health and GAD-7 scores.

METHODS

Data from the 20th Korea Youth Risk Behavior Survey (KYRBS, 2024) included 53,166 middle and high school students. GAD symptoms were measured using the GAD-7 scale. Oral health variables covered tooth fracture, chewing discomfort, toothache, and gingival bleeding in the past 12 months. Physical activity was categorized by WHO guidelines. Chi-square tests, logistic regression, and PROCESS macro (Model 4) mediation analysis assessed direct and indirect associations.

RESULTS

Adolescents with oral health issues showed higher GAD symptoms. Adjusted odds ratios (ORs) were significant for tooth fracture (OR=1.206, 95% CI: 1.120–1.298), chewing discomfort (OR=1.689, 95% CI: 1.606–1.777), tooth pain (OR=1.892, 95% CI: 1.792–1.997), gingival bleeding (OR=1.761, 95% CI: 1.664–1.862), and overall oral health status (OR=1.985, 95% CI: 1.847–2.132). Physical activity partially mediated these associations, explaining 7.3% (tooth fracture), 0.9% (chewing discomfort), 1.7% (tooth pain), 1.1% (gingival bleeding), and 0.7% (overall oral health status) of the total effect.

CONCLUSIONS

Compromised oral health is linked to elevated anxiety in adolescents, with physical activity as a partial mediator. Integrated strategies promoting oral hygiene and physical activity can support adolescent mental health.

Keywords: Adolescents; Generalized anxiety disorder; Oral health; Physical activity; Mediation effect

Keywords: 청소년; 범불안장애; 구강건강; 신체활동; 매개효과

서 론

현대 사회에서 청소년기는 신체적, 심리적, 사회적으로 급격한 변화가 동반되는 전환기적 시기로, 이 시기의 정서적 안정은 건강한 신체 발달과 성인기 적응의 핵심 요인으로 작용한다. 그러나 이러한 민감한 시기를 보내는 청소년들 사이에서 다양한 원인으로 인한 정신건강 문제가 지속적으로 증가하고 있으며, 특히 범불안장애(Generalized Anxiety Disorder, GAD)는 청소년의 높은 유병률과 장기적으로 부정적 결과를 초래하여 주요 공중보건 문제로 부각되고 있다[1]. 이러한 범불안장애는 과도하고 통제되지 않는 불안과 걱정을 핵심 증상으로 하며, 집중력 저하, 수면 장애, 피로, 긴장 등 다양한 신체·심리적 증상을 동반한다[2]. 이로 인해 학업 수행 저하, 또래 관계 갈등, 삶의 질 저하 등 청소년의 일상생활 전반에 악영향을 미칠 뿐 아니라, 심할 경우 자살에 대한 생각이나 실제 시도로 이어질 위험성도 높아지는 것으로 보고되고 있다[3].

범불안장애의 발생에는 유전적, 신경생리학적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하며, 최근에는 구강건강이 청소년 정신건강에 영향을 미치는 새로운 요인으로 주목받고 있다[4,5]. 구강건강은 단순히 치아 및 구강조직의 기능적 상태를 의미할 뿐만 아니라, 통증, 저작 불편감, 잇몸 출혈과 같은 증상은 심리적 스트레스와도 깊이 관련되어 있으며[6], 특히 청소년기에는 신체 이미지와 자아 형성이 민감한 시기이기 때문에, 구강 통증이나 저작 불편감, 잇몸 출혈과 같은 구강 증상은 일상생활에서의 불편함뿐만 아니라, 사회적 위축, 자존감 저하, 스트레스 증가 등 부정적 정서 반응을 유발할 수 있다. 최근 청소년을 대상으로 한 연구에서도 구강건강 저하와 불안 수준 간의 유의한 연관성이 확인되고 있으며[7], 이는 구강 상태가 청소년기의 정서적 안정성에 중요한 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.

한편, 신체활동은 정신건강 증진에 긍정적 영향을 미치는 보호 요인으로서 잘 알려져 있다[8]. 규칙적인 신체활동은 뇌 속 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민과 같은 신경전달물질의 분비를 증가시키고, 뇌 유래 신경영양인자(BDNF)의 활성을 통해 신경 가소성을 촉진시키는 신경생물학적인 기전을 통해 정서적 안정에 기여하는 것으로 보고되고 있다[9]. 또한, 신체활동은 사회적 관계 형성과 대인 간 상호작용의 기회를 확대함으로써, 자기효능감과 자아존중감을 증진시키고 정신사회적 기능 향상에 기여하여, 불안 증상 완화에 효과적인 수단으로 간주된다[10]. 더 나아가, 최근 일부 연구에서는 신체활동이 구강건강 유지 및 개선에도 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 보고하고 있다[11,12]. 이는 규칙적인 신체활동이 전신 염증 반응을 억제하고 혈액순환을 개선함으로써 구강 내 치주 조직의 건강을 증진시키는 생리학적 기전을 통해 설명되고 있다. 이와 같이 신체활동은 정신건강과 구강건강 모두에 긍정적 영향을 미치는 변수로 확인되고 있으며, 이는 구강건강과 범불안장애 간의 관계에서 신체활동이 매개 변수로 작용할 수 있는 가능성을 시사한다. 그러나 지금까지의 대부분 연구는 구강건강과 불안 간의 관계 또는 신체활동과 불안 간의 관계를 독립적으로 탐색하는 데 국한되어 있었으며, 구강건강과 범불안장애 간의 연관성에서 신체활동이 매개 역할을 수행하는지를 실증적으로 검증한 연구는 드문 실정이다. 이에 본 연구는 제20차 청소년건강행태조사(2024년) 자료를 활용하여, 청소년의 구강건강 상태, 신체활동, 그리고 범불안장애 간의 연관성을 탐색하는 것을 목표로 하며, 신체활동이 구강건강과 범불안장애 간 관계에서 매개 역할을 하는지를 규명하고자 한다. 다만 본 연구는 횡단면 설계를 기반으로 하였기 때문에, 변수 간 인과관계를 확정적으로 설명하기에는 한계가 있으며, 향후에는 종단적 연구를 통해 보다 명확한 인과적 경로를 규명할 필요가 있다.

연구 방법

1. 자료수집 및 연구대상

본 자료는 제20차(2024년) 청소년건강행태조사(Korea Youth Risk Behavior Survey, KYRBS) 원시자료를 활용하여 수행되었다. 질병관리청이 교육부 및 보건복지부와 공동으로 주관하는 국가승인통계조사(승인번호 제117058호)로, 전국 17개 시도에 소재한 중·고등학교 800개교(중학교 400개교, 고등학교 400개교)를 대상으로 하였으며, 총 54,653명의 학생이 참여하였다. 본 연구에서는 자료의 신뢰성을 확보하기 위해 응답이 불충분하거나 논리적 오류 및 이상치가 있는 사례를 제외하고, 최종적으로 53,166명의 청소년을 분석 대상으로 포함하였다(Fig 1).

Fig. 1.

Flowchart of participant inclusion from the 20th Korea Youth Risk Behavior Survey (2024).

2. 구강건강 조사

본 연구에서 구강건강 상태는 제20차(2024년) 청소년건강행태조사(KYRBS)의 구강 증상 관련 문항을 기반으로 측정하였으며, 설문은 최근 12개월 이내에 경험한 증상에 대해 치아 골절(Tooth fracture), 저작 불편감(Chewing discomfort), 치통(Tooth pain), 치은 출혈(Gingival bleeding) 등 총 4가지 항목으로 구성되었다. 각 항목은 0=‘없음’, 1=‘있음’으로 이분화하여 변수화하였으며, 1개 이상의 증상이 있는 경우를 ‘구강건강 이상 있음’으로 간주하였다. 또한, 4개 항목의 응답을 합산하여 전체 구강건강 상태(overall oral health status)를 2점 척도(0=‘증상 없음’, 1–4=‘증상 있음, 정도에 따라 점수화’)로 구성하고, 이를 바탕으로 구강건강과 관련 변인 간의 연관성을 분석하였다.

3. 신체활동 조사

본 연구에서 신체활동 수준은 제20차(2024년) 청소년건강행태조사의 고강도 및 중강도 신체활동 관련 문항을 바탕으로 측정하였다. 고강도 신체활동은 “최근 7일 동안, 숨이 많이 차거나 땀이 날 정도의 운동(예: 조깅, 축구, 농구, 등산, 줄넘기 등)을 한 날은 며칠입니까?”라는 문항을 통해 평가되었고, 중강도 신체활동은 “최근 7일 동안, 심장박동이 평소보다 증가하거나 숨이 찬 정도의 활동을 하루에 총 60분 이상 한 날은 며칠입니까?”라는 문항을 통해 측정되었다. 각 문항은 주당 실천 일수를 기준으로 0-7일까지 응답하도록 구성되어 있으며, 본 연구에서는 세계보건기구(WHO)의 청소년 신체활동 권고 기준을 참조하여 중강도 신체활동(moderate-intensity physical activity) 기준 매일 최소 60분 이상과 고강도 신체활동(vigorous-intensity physical activity) 기준 일주일에 최소 3일 이상을 충분한 활동으로 정의 하였다.

1) 비활동(Inactivity)

중강도 혹은 고강도 활동이 모두 “0일”

2) 불충분한 활동(Insufficient physical activity)

중강도 신체활동 7일 미만과 고강도 신체활동 3일 미만

3) 충분한 활동_1 (Sufficient physical activity_1)

중강도 신체활동 7일 이상 혹은 고강도 신체활동 3일 이상 둘 중에 하나 충족

4) 충분한 활동_2 (Sufficient physical activity_2)

중강도 신체활동 7일 이상 혹은 고강도 신체활동 3일 이상 모두 충족

4. 범불안장애 조사(GAD)

본 연구에서는 청소년의 불안 수준을 평가하기 위해 Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7)를 사용하였다. GAD-7은 Spitzer 등(2006)이 개발한 자기보고형 척도로, 최근 2주간의 불안 증상 경험에 대해 평가하며, 총 7개의 문항으로 구성되어 있다. 각 문항은 “전혀 없었다(0점)”, “며칠 동안(1점)”, “일주일 이상(2점)”, “거의 매일(3점)”의 4점 리커트 척도로 응답하도록 되어 있다. 7가지 문항의 점수를 합산하여 총점은 0점에서 21점까지 산출되며, 4점 이하는 “정상”, 5-9점은 “경도 불안”, 10-14점은 “중등도 불안”, 15점 이상은 “심각한 불안”으로 평가된다.

1) 0-4점: 정상(minimal anxiety)
2) 5-9점: 경도 불안(mild anxiety)
3) 10-14점: 중등도 불안(moderate anxiety)
4) 15-21점: 심각한 불안(severe anxiety)

5. 기타 공변량

인구사회학적 요인으로 나이와 성별, BMI, 학년, 학업 성적, 흡연, 음주, 거주 형태, 가구 경제 상태, 양치 빈도, 학교 점심 후 양치, 주관적 건강상태, 스트레스 인지, 슬픔 & 절망, 외로움 등을 조사하였다. BMI 는 대한비만학회의 기준에 따라 18.5 kg/m² 미만에 해당하는 경우 “저체중”, 18.5-22.9 kg/m²에 해당하는 경우 “정상”, 23.0-24.9 kg/m²에 해당하는 경우 “과체중”, 25.0 kg/m² 이상에 해당하는 경우 “비만”으로 구분하였다[13]. 학년은 청소년의 교육 수준에 따라 ‘중학교’와 ‘고등학교’로 이분화하였다. 음주 여부는 최근 30일 동안 술을 한두 모금이라도 마신 날이 있는지를 기준으로 하여 ‘음주 경험 있음’과 ‘음주 경험 없음’으로 구분하였다. 흡연 여부는 최근 30일 동안 일반 담배(궐련) 또는 전자담배를 1일 이상 흡연한 경험의 유무를 기준으로 ‘흡연 경험 있음’과 ‘흡연 경험 없음’으로 이분화하였다. 주관적 건강 인지는 ‘매우 건강한 편이다’, ‘건강한 편이다’, ‘보통이다’, ‘건강하지 못한 편이다’, ‘매우 건강하지 못한 편이다’의 5점 척도 응답을 바탕으로, ‘매우 건강한 편이다’, ‘건강한 편이다’ 를 ‘ healthy’, ‘보통이다’를 ‘ normal’ 그리고 ‘건강하지 못한 편이다’, ‘매우 건강하지 못한 편이다’를 ‘ unhealthy’로 재분류하였다.

6. 자료처리 방법

본 연구의 연속형 변수는 평균(Mean)과 표준편차(SD)로, 범주형 변수는 빈도(n)와 백분율(%)로 제시하였다. 성별에 따른 변인 비교는 독립표본 t-검정과 카이제곱 검정을 실시하였으며, 구강건강 상태 및 신체활동 수준에 따른 변인의 선 경향 분석을 위해 일원분산분석(ANO-VA)의 대비다항식 및 카이제곱 검정의 선형 대 결합을 실시하였다. 또한, 범불안장애(GAD-7) 간 관계에서 신체활동의 매개효과를 확인하기 위해 부트스트래핑 기법을 적용한 Process macro의 Model 4를 적용하였다. 모든 통계분석은 SPSS ver. 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, 매개분석은 SPSS 내 Andrew F. Hayes의 Process macro를 설치하여 수행하였다. 본 연구의 가설 검정을 위한 통계적 유의수준은 α=0.05로 설정하였다.

연구 결과

1. GAD-7 불안 수준에 따른 일반적 특성 비교

Table 1은 청소년의 GAD-7 불안 수준에 따라 인구사회학적 특성, 건강행태, 주관적 건강인식 및 구강건강 관련 변수의 차이를 분석한 결과이다. 분석 결과, 성별(p <.001), 학년(p =.002), 학업 성적(p <.001), 흡연 여부(p <.001), 음주 여부(p <.001), 거주 형태(p =.008), 가구 경제 상태(p <.001), 하루 칫솔질 빈도(p =.024), 점심식사 후 칫솔질 여부(p <.001), 주관적 건강 상태(p <.001), 스트레스 인지 수준(p <.001), 슬픔 및 절망감 경험(p <.001), 외로움 경험(p <.001), 치아 골절(p <.001), 저작 불편감(p <.001), 치통(p <.001), 치은 출혈(p <.001), 신체활동 수준(p <.001)에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 특히, 불안 수준이 높을수록 흡연 및 음주 경험 비율, 스트레스 인지, 부정적 정서 경험(슬픔, 외로움), 그리고 구강 증상 경험이 유의하게 증가하는 경향을 보였으며, 반대로 학업 성적이 낮고 주관적 건강 상태가 안좋을수록 GAD-7 수준이 높은 경향을 나타냈다.

Table 1.

General characteristics of children and adolescents according to GAD-7 anxiety scale

2. 구강건강 상태에 따른 일반적 특성 비교

Table 2는 청소년의 구강건강 상태에 따라 인구사회학적 특성, 건강행태, 주관적 건강인식 및 정신건강 관련 변인 간의 차이를 분석한 결과이다. 분석 결과, 인구사회학적 변인 중 성별은 모든 구강 증상 항목인 치아 골절(p <.001), 저작 불편감(p <.001), 치통(p <.001), 치은 출혈(p <.001) 및 전체 구강건강 상태(p <.001)에서 유의한 차이를 보였다. 학년은 치아 골절(p =.003), 치통(p <.001), 전체 구강건강 상태(p <.001)에서, 학업 성적은 치아 골절(p <.001), 저작 불편감(p <.001)에서 각각 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 건강행태 관련 변인에서는 흡연과 음주 모두 네 가지 구강 증상 항목 및 전체 구강건강 상태에서 모두 유의한 차이를 보였으며(p <.001), 이는 건강행태와 구강건강 간의 밀접한 관련성을 시사한다. 가구 경제 상태 또한 치아 골절, 저작 불편감, 치통, 치은 출혈, 전체 구강건강 상태에서 유의한 차이가 나타났으며 (p <.001), 양치 빈도는 치아 골절(p =.013)을 포함한 나머지 구강건강 항목 및 전체 구강건강 상태(p <.001)와 유의미한 관련을 보였다. 점심식사 후 칫솔질 여부는 치아 골절 항목에서만 유의한 차이(p <.001)를 나타냈다. 주관적 건강 상태와 스트레스 인지 수준 또한 모든 구강건강 관련 항목에서 통계적으로 유의한 차이를 나타냈으며(p <.001), 슬픔 및 절망감, 외로움 역시 각각의 구강 증상과 전체 구강건강 상태에서 유의한 차이를 보였다(p <.001). 마지막으로, GAD-7 불안 수준 역시 네 가지 구강 증상과 전체 구강건강 상태 모두에서 통계적으로 유의한 차이가 나타났다(p <.001),

Table 2.

Distribution of oral health conditions and related factors by demographics and GAD-7 anxiety scale

3. 구강건강 상태 및 신체활동 수준에 따른 변인 비교

Table 3은 청소년의 구강건강 상태(치아 골절, 저작 불편감, 치통, 치은 출혈, 전체 구강건강 상태)와 GAD-7 불안 수준 간의 연관성을 로지스틱 회귀분석을 통해 평가한 결과이다. 먼저, 교란 변수를 통제하지 않은 Model 1에서 치아 골절이 있는 청소년은 불안 수준이 1.254배 더 높았으며(95% CI: 1.167–1.348, p <.001), 저작 불편감이 있는 경우는 1.800배(95% CI: 1.713–1.892, p <.001), 치통은 2.076배(95% CI: 1.969–2.189, p <.001), 치은 출혈은 1.874배(95% CI: 1.774–1.980, p <.001)로 나타났다. 전체 구강건강 상태가 ‘4-5’으로 분류된 경우에도 범불안장애 위험이 2.157배(95% CI: 2.011–2.314, p <.001) 높은 것으로 나타났다. 교란 변수(성별, 흡연 여부, 가구 경제 상태, 양치 빈도 등)를 통제한 Model 2에서도 유사한 결과가 나타났다. 치아 골절을 경험한 경우 불안 수준이 1.206배 더 높았고(95% CI: 1.120–1.298, p <.001), 저작 불편감은 1.689배(95% CI: 1.606–1.777, p <.001), 치통은 1.892배(95% CI: 1.792–1.997, p <.001), 치은 출혈은 1.761배(95% CI: 1.664–1.862, p <.001), 전체 구강건강 상태는 1.985배(95% CI: 1.847–2.132, p<.001)로 나타났다.

Table 3.

Association between oral health and GAD-7 anxiety scale

4. 구강건강 상태와 우울 증상의 관계에서 신체활동의 매개효과 검증

Table 4는 청소년의 구강건강 상태(치아 골절, 저작 불편감, 치통, 치은 출혈, 전체 구강건강 상태)와 범불안장애(GAD-7) 수준 간의 관계에서 신체활동 수준이 매개 역할을 하는지를 확인하기 위해 PROCESS macro Model 4를 활용하여 분석한 결과이다. 먼저 치아 골절의 경우, 해당 증상이 있을수록 신체활동 수준은 유의하게 낮았으며(Path a β=-0.0983, p <.001), 신체활동 수준은 GAD-7 점수와 유의한 음의 관계를 나타냈다(Path b: β=-0.4561, p <.001). 구강건강 상태가 GAD-7에 미치는 총 효과(Path c)는 β=0.6072 (p <.001), 간접효과(Path ab)는 β=-0.0448로 통계적으로 유의하게 나타났다. 저작 불편감의 경우, 신체활동 수준과 유의한 음의 관계를 보였으며(Path a: β=-0.0351, p <.001), 신체활동은 GAD-7과 유의하게 음의 관계를 보였다(Path b: β=-0.4269, p <.001). 총 효과는 β=1.6626 (p <.001), 간접효과는 β=-0.0150으로 나타나 부분 매개효과가 확인되었다. 치통에 대해서도 유사한 결과가 나타났다. 치통이 있는 경우 신체활동 수준은 통계적으로 유의하게 낮았으며(Path a: β=-0.0868, p<.001), 신체활동은 GAD-7 점수와 음의 방향으로 유의미하게 관련되었다(Path b: β=-0.4026, p<.001). 총 효과는 β=1.9949 (p <.001), 간접효과는 β=-0.0349로 나타났다. 치은 출혈은 신체활동 수준에 부정적인 영향을 미쳤으며(Path a: β=-0.0463, p <.001), 신체활동은 GAD-7과 유의한 음의 관계를 보였다(Path b: β=-0.4269, p <.001). 총 효과는 β=1.7790 (p <.001), 간접효과는 β=0.0198로 나타났다. 마지막으로, 전체 구강건강 상태가 ‘4-5’으로 분류된 경우, 신체활동 수준은 유의하게 낮았으며(Path a: β=-0.0188, p <.001), 신체활동은 GAD-7과 음의 관계를 보였다(Path b: β=-0.4166, p <.001). 전체 구강건강 상태가 GAD-7에 미치는 총 효과는 β=0.9903 (p <.001), 간접효과는 β=0.0079로 통계적으로 유의하였다(Fig. 2).

Table 4.

Mediating effects of physical activity status in the relationship between oral health and GAD-7 anxiety scale

Fig. 2.

Mediation model of overall oral health status on GAD-7 scores via physical activity status. Path a: Effect of overall oral health status on physical activity level (β=-0.0188, p<.001); Path b: Effect of physical activity status on GAD-7 scores (β =-0.4166, p<.001); Path c: Total effect of overall oral health status on GAD-7 scores (β=0.9903, p<.001); Path c': Direct effect of overall oral health status on GAD-7 scores; Path ab: Indirect effect via physical activity status (β=0.0079, p<.05).

논 의

본 연구는 제20차 청소년건강행태조사(2024년) 자료를 활용하여 우리나라 청소년들의 구강건강 상태와 범불안장애(GAD-7) 증상 간의 관계를 분석하고, 이 관계에서 신체활동의 매개 효과를 검증하는 것을 주요 목적으로 하였다. 연구 결과, 구강건강이 악화된 청소년일수록 불안 수준이 유의하게 높은 경향을 보였으며, 신체활동 수준은 불안 수준과 유의한 부적 상관성을 나타냈다. 또한 신체활동은 구강건강과 범불안장애 간의 관계를 부분적으로 매개하는 것으로 확인되었다. 최근 청소년기 정신건강 문제의 증가가 사회적 문제로 대두되는 가운데, 본 연구는 구강건강이라는 신체적 요인이 청소년의 불안 증상에 영향을 미칠 수 있는 가능성이 있다는 점에서 중요한 의미를 지닌다. 특히 치통, 잇몸 출혈, 저작 불편감 등은 단순한 구강 증상으로 간주되기보다는 청소년의 자아정체감, 사회적 상호작용, 그리고 정서 조절 등과 밀접하게 연관된 중요한 건강 지표로 작용할 수 있으며, 이는 다양한 선행연구의 결과와도 일치한다. 예를 들어, Pohjola et al. [14]은 청소년의 구강 증상이 사회적 위축과 스트레스를 유발하며, 장기적으로 불안 수준의 증가로 이어질 수 있다고 보고한 바 있다. 본 연구에서도 구강건강 상태가 악화된 청소년은 그렇지 않은 청소년에 비해 불안 수준이 유의하게 높게 나타났으며, 이는 구강건강이 청소년기 정서 안정성과 심리사회적 발달에 영향을 미치는 요인임을 뒷받침하는 결과로 해석된다.

또한 본 연구에서 확인된 바와 같이, 청소년기의 신체활동 수준은 범불안장애 증상과 통계적으로 유의한 부적 관계를 나타내며, 이는 규칙적인 신체활동이 정서 조절 능력을 향상시키고 불안 완화에 긍정적인 영향을 미친다는 기존의 연구들과도 일치하는 결과이다. 특히 Schuch et al. [15]은 49건의 종단 연구를 분석한 메타분석을 통해 신체활동이 전 연령대에서 우울 및 불안 증상의 예방에 효과적이라는 점을 밝힌 바 있으며, Villamil-Parra et al. [9] 역시 신체활동이 뇌 유래 신경영양인자의 분비를 촉진하고 정서적 안정에 기여하는 생리적 기전을 강조한 바 있다. 본 연구에서 청소년의 신체활동 수준이 낮을수록 GAD-7 점수가 유의하게 높았으며, 이는 신체활동이 청소년기 정신건강을 보호하는 주요 요소로 기능하고 있음을 보여준다. 특히 신체활동은 스트레스 해소뿐 아니라, 또래와의 상호작용 및 사회적 지지 체계 형성에도 기여할 수 있기 때문에 정서적 안정뿐 아니라 사회성 발달에도 긍정적인 영향을 미친다고 볼 수 있다.

이와 더불어, 구강건강과 범불안장애 간의 관계에서 신체활동이 부분 매개 효과를 보였다는 결과는 신체활동이 구강 증상으로 인한 심리적 고통을 완화시키는 역할을 할 수 있음을 시사한다. 예를 들어, 치통이나 잇몸 출혈을 경험한 청소년은 신체활동 수준이 유의하게 낮았으며, 신체활동 수준이 낮은 경우 GAD-7 점수가 높아지는 경향이 있었다. 이러한 결과는 Moleirinho-Alves et al. [11]의 연구에서 유산소 운동이 구강 통증 및 불안 감소에 효과적이라는 점을 밝힌 바와도 맥락을 같이한다. 본 연구에서 간접효과의 기여 비율은 치아골절에서 7.3%, 저작불편감에서 0.9%, 치통에서 1.7%, 잇몸 출혈에서 1.1%, 전체 구강건강 상태에서 0.7% 수준으로 확인되었으며, 이는 신체활동이 구강건강과 불안 간의 관계에서 독립적인 보호 요인으로 작용할 가능성을 시사한다. 다만 본 연구에서 확인된 신체활동의 매개효과는 통계적으로 유의하였으나, 간접효과 기여 비율이 0.7-1.7%로 비교적 작은 수준이었다. 이는 신체활동이 구강건강과 불안 간의 관계를 설명하는 하나의 경로임을 시사하지만, 임상적 또는 정책적 관점에서는 보다 통합적이고 다차원적인 중재 전략이 요구됨을 의미한다. 따라서 향후 구강건강 관리와 정신건강 증진을 위한 프로그램 설계 시 신체활동 요소를 보완적으로 포함하는 접근이 필요할 것으로 판단된다.

이러한 연구 결과를 종합하면, 청소년기의 구강건강과 신체활동은 단순한 생활습관 차원을 넘어 정서적 안정과 정신건강 유지에 중요한 요소로 기능하며, 특히 구강건강 악화로 인해 심리적 어려움을 겪는 청소년을 대상으로 신체활동을 포함한 다차원적 개입 전략이 요구된다. 학교 기반의 건강교육 프로그램과 지역사회의 청소년 체력증진 사업 등에서 구강건강 및 신체활동을 통합적으로 접근하는 예방 모델이 구축될 필요가 있으며, 이는 정신건강 고위험군 조기 발굴 및 개입 전략으로도 활용될 수 있다.

그러나 본 연구는 몇 가지 제한점을 가진다. 본 연구는 횡단적 연구 설계를 기반으로 하였기 때문에 구강건강, 신체활동, 불안 수준 간의 인과 관계를 명확히 규명하는 데에는 한계가 있으며, 향후 연구에서는 종단적 설계를 통해 각 변수 간의 시간적 선후관계를 분석할 필요가 있다. 또한 구강건강과 신체활동 수준은 모두 자기보고식 설문을 기반으로 측정되었기 때문에 응답자의 인지적 편향 및 사회적 바람직성 오류(social desirability bias)의 가능성이 존재하며, 보다 객관적인 측정 도구나 진단 기반 자료를 활용한 후속 연구가 필요하다. 아울러 본 연구에서는 신체활동의 구체적인 유형, 강도, 지속 시간 등 세부적 특성을 고려하지 못하였기 때문에, 향후에는 다양한 유형의 신체활동이 정신건강에 미치는 차별적 효과를 비교 분석하여 보다 정교한 중재 전략 마련이 요구된다.

결 론

본 연구는 제20차 청소년건강행태조사(2024년) 자료를 활용하여 청소년의 구강건강과 범불안장애(GAD-7) 간의 관계를 확인하고, 이 관계에서 신체활동의 매개효과를 검증하였다. 분석 결과, 구강건강이 저하된 청소년일수록 불안 수준이 높았으며, 신체활동은 이 관계를 부분적으로 매개하는 동시에 불안 수준과 유의한 부적 상관관계를 나타냈다. 이러한 결과는 구강건강과 신체활동이 청소년 정신건강에 밀접하게 연관된 주요 요인임을 시사하며, 정서적 문제 예방을 위한 통합적 건강증진 전략의 필요성을 강조한다. 특히 학교 및 지역사회 차원에서 구강위생 교육과 신체활동 증진을 병행하는 개입이 효과적인 정신건강 예방 수단이 될 수 있다. 그러나 본 연구는 횡단면적 특성으로 인해 변수 간 인과관계를 확정할 수 없는 한계가 있으므로, 추후 종단 연구 및 개입 연구를 통해 보다 확정적인 인과 경로를 규명할 필요가 있다.

Notes

CONFLICT OF INTEREST

이 논문 작성에 있어서 어떠한 조직으로부터 재정을 포함한 일체의 지원을 받지 않았으며, 논문에 영향을 미칠 수 있는 어떠한 관계도 없음을 밝힌다.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Conceptualization: T Kim, D Kim; Data curation: D Kim, J Kim; Formal analysis: T Kim, D Kim; Funding acquisition: J Kim; Methodol-ogy: T Kim; Project administration: T Kim, D Kim, J Kim; Visualization; T Kim, D Kim, J Kim; Writing - original draft: T Kim; Writing - review & editing: T Kim, J Kim.

References

1. . Mohammadi MR, Pourdehghan P, Mostafavi SA, Hooshyari Z, Ah-madi N, et al. Generalized anxiety disorder: prevalence, predictors, and comorbidity in children and adolescents. J Anxiety Disord 2020;73:102234.

2. . Dong M, Lu W, Zeng X, Yang Y, Liao DD, et al. Prevalence and corre-lates of generalized anxiety disorder and subthreshold anxiety symptoms in south China: a network perspective. J Affect Disord 2025;379:232–40.

3. . Zhou Z, Xu Y, Luo D, Hou H, Ao M, et al. Caregiver-Level mental health as a contextual effect in the association between generalized anxiety disorder and suicidal ideation among adolescents: a multilevel analysis. Depress Anxiety 2024;2024:5395654.

4. . Pohjola V, Nurkkala M, Virtanen JI. Psychological distress, oral health behaviour and related factors among adolescents: finnish school health promotion study. BMC Oral Health 2021;21(1):6.

5. . Cao R, Lai J, Fu X, Qiu P, Chen J, et al. Association between psycho-logical stress, anxiety and oral health status among college students during the Omicron wave: a cross-sectional study. BMC Oral Health 2023;23(1):470.

6. . AlSuliman FS, Zaazouee MS. Associations between mental health and oral health in Saudi Arabia: an online survey-based cross-sectional study. Cureus 2022;14(11):e31732.

7. . Ju X, Hedges J, Garvey G, Smith M, Canfell K, et al. Poor self-rated oral health associated with poorer general health among Indigenous Australians. BMC Public Health 2021;21(1):424.

8. . Herbert C. Enhancing mental health, well-being and active lifestyles of university students by means of physical activity and exercise research programs. Front Public Health 2022;10:849093.

9. . Villamil-Parra W, Moscoso-Loaiza L. Effects of physical exercise on Irisin and BDNF concentrations, and their relationship with cardio-metabolic and mental health of individuals with Metabolic Syndrome: a systematic review. Exp Gerontol 2024;198:112640.

10. . Hosker DK, Elkins RM, Potter MP. Promoting mental health and well-ness in youth through physical activity, nutrition, and sleep. Child Ado-lesc Psychiatr Clin N Am 2019;28(2):171–93.

11. . Moleirinho-Alves PMM, Almeida AMCS, Exposto FG, Oliveira RANDS, Pezarat-Correia PLC. Effects of therapeutic exercise and aer-obic exercise programmes on pain, anxiety and oral health-related quality of life in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2021;48(11):1201–9.

12. . Sanchez GFL, Smith L, Koyanagi A, Grabovac I, Yang L, et al. Associations between self-reported physical activity and oral health: a cross-sectional analysis in 17,777 Spanish adults. Br Dent J 2020;228(5):361–65.

13. . World Health Organization. The Asia-Pacific perspective: rede f ining obesity and its treatment 2000. [cited 2023 Oct 19]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/206936/0957708211_eng.pdf.

14. . Pohjola V, Nurkkala M, Virtanen JI. Psychological distress, oral health behaviour and related factors among adolescents: finnish school health promotion study. BMC Oral Health 2021;21(1):6.

15. . Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, Rosenbaum S, Ward PB, et al. Physical activity and incident depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Psychiatry 2018;175(7):631–48.

Article information Continued

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Table 1.

General characteristics of children and adolescents according to GAD-7 anxiety scale

Variable	GAD-7 anxiety scale
Variable	Total (n=53,166/100%)	Minimal (n=32,867/61.8%)	Mild (n=12,939/24.3%)	Moderate (n=4,751/8.9%)	Severe (n=2,609/4.9%)	p for trend
Sex
Boy	27,349 (51.4)	18,838 (57.3)	5,791 (44.8)	1,827 (38.5)	893 (34.2)	<.001
Girl	25,817 (48.6)	14,029 (42.7)	7,148 (55.2)	2,924 (61.5)	1,716 (65.8)
BMI
Underweight	11,646 (21.9)	7,117 (21.7)	2,897 (22.4)	1,033 (21.1)	629 (24.1)	.47
Normal	25,914 (48.7)	15,937 (48.5)	6,400 (49.5)	2,346 (49.4)	1,231 (47.2)
Overweight	6,443 (12.1)	4,083 (12.4)	1,512 (11.7)	549 (11.6)	299 (11.5)
Obese	9,163 (17.2)	5,730 (17.4)	2,130 (16.5)	853 (18.0)	450 (17.2)
School grade
Middle school (age 12-14)	28,333 (53.3)	17,743 (54.0)	6,737 (52.1)	2,465 (51.9)	1,388 (53.2)	.002
High school (age 15-18)	24,833 (46.7)	15,124 (46.0)	6,202 (47.9)	2,286 (48.1)	1,221 (46.8)
Academic performance
High	20,399 (38.4)	12,896 (39.2)	4,911 (38.0)	1,696 (35.7)	896 (34.3)	<.001
Middle	15,491 (29.1)	9,924 (30.2)	3,703 (28.6)	1,238 (26.1)	626 (24.0)
Low	17,276 (32.5)	10,047 (30.6)	4,325 (33.4)	1,817 (38.2)	1,087 (41.7)
Smoking
No	48,394 (91.0)	30,311 (92.2)	11,653 (90.1)	4,167 (87.7)	2,263 (86.7)	<.001
Yes	4,772 (9.0)	2,556 (7.8)	1,286 (9.9)	584 (12.3)	346 (13.3)
Current alcohol use
No	37,069 (69.7)	23,777 (72.3)	8,614 (66.6)	3,045 (64.1)	1,633 (62.6)	<.001
Yes	16,097 (30.3)	9,090 (27.7)	4,325 (33.4)	1,706 (35.9)	976 (37.4)
Living arrangement
With family	50,674 (95.3)	31,367 (95.4)	12,341 (95.4)	4,500 (94.7)	2,466 (94.5)	.008
Apart from family	2,492 (4.7)	1,500 (4.6)	598 (4.6)	251 (5.3)	143 (5.5)
Household economic status
High	22,598 (42.5)	14,661 (44.6)	5,220 (40.3)	1,788 (37.6)	929 (35.6)
Middle	24,775 (46.6)	15,372 (46.8)	6,101 (47.2)	2,166 (45.6)	1,136 (43.5)	<.001
Low	5,793 (10.9)	2,834 (8.6)	1,618 (12.5)	797 (16.8)	544 (20.9)
Toothbrushing frequency (times/day)
≥3	22,261 (41.9)	13,907 (42.3)	5,281 (40.8)	1,949 (41.0)	1,124 (43.1)	.024
<3	30,905 (58.1)	18,960 (57.7)	7,658 (59.2)	2,802 (59.0)	1,485 (56.9)
Toothbrushing at school after lunch
Always or most	16,807 (31.6)	10,153 (30.9)	4,195 (32.4)	1,571 (33.1)	888 (34.0)	<.001
Sometimes or never	36,359 (68.4)	22,714 (69.1)	8,744 (67.6)	3,180 (66.9)	1,721 (66.0)
Self-related health status
Healthy	35,508 (66.8)	24,794 (75.4)	7,573 (58.5)	2,224 (46.8)	917 (35.1)	<.001
Normal	12,891 (24.2)	6,505 (19.8)	3,872 (29.9)	1,591 (33.5)	923 (35.4)
Unhealthy	4,767 (9.0)	1,568 (4.8)	1,494 (11.5)	936 (19.7)	769 (29.5)
Stress perception
Low	30,902 (58.1)	24,814 (75.5)	5,059 (39.1)	820 (17.3)	209 (8.0)	<.001
High	22,264 (41.9)	8,053 (24.5)	7,880 (60.9)	3,931 (82.7)	2,400 (92.0)
Sadness & Despair
No	38,493 (72.4)	28,250 (86.0)	7,719 (59.7)	1,882 (39.6)	642 (24.6)	<.001
Yes	14,673 (27.6)	4,617 (14.0)	5,220 (40.3)	2,869 (60.4)	1,967 (75.4)
Loneliness
No	23,743 (44.7)	20,082 (61.1)	2,873 (22.2)	577 (12.1)	211 (8.1)	<.001
Yes	29,423 (55.3)	12,785 (38.9)	10,066 (77.8)	4,174 (87.9)	2,398 (91.9)
Tooth fracture
No	46,958 (88.3)	29,355 (89.3)	11,260 (87.0)	4,119 (86.7)	2,224 (85.2)	<.001
Yes	6,208 (11.7)	3,512 (10.7)	1,679 (13.0)	632 (13.3)	385 (14.8)
Tooth discomfort while eating
No	34,380 (64.7)	23,179 (70.5)	7,332 (56.7)	2,545 (53.6)	1,324 (50.7)	<.001
Yes	18,786 (35.3)	9,688 (29.5)	5,607 (43.3)	2,206 (46.4)	1,285 (49.3)
Toothache or throbbing pain
No	41,183 (77.5)	27,203 (82.8)	9,191 (71.0)	3,154 (66.4)	1,635 (62.7)	<.001
Yes	11,983 (22.5)	5,664 (17.2)	3,748 (29.0)	1,597 (33.6)	974 (37.3)
Gingiva pain or bleeding
No	42,394 (79.7)	27,641 (84.1)	9,608 (74.3)	3,367 (70.9)	1,778 (68.1)	<.001
Yes	10,772 (20.3)	5,226 (15.9)	3,331 (25.7)	1,384 (29.1)	831 (31.9)
Physical activity status
Inactivity	8,211 (15.4)	4,629 (14.1)	2,135 (16.5)	862 (18.1)	585 (22.4)	<.001
Insufficient	22,110 (41.6)	13,382 (40.7)	5,600 (43.3)	2,076 (43.7)	1,052 (40.3)
Sufficient_1	19,065 (35.9)	12,319 (37.5)	4,391 (33.9)	1,555 (32.7)	800 (30.7)
Sufficient_2	3,780 (7.1)	2,537 (7.7)	813 (6.3)	258 (5.4)	172 (6.6)

Table 2.

Distribution of oral health conditions and related factors by demographics and GAD-7 anxiety scale

Variable	Oral health conditions
	Tooth fracture n (%)		Chewing discomfort n (%)		Tooth pain n (%)		Gingival bleeding n (%)		Total oral health status n (%)
	No 46,958 (88.3)	Yes 6,208 (11.7)	No 34,380 (64.7)	Yes 18,786 (35.3)	No 41,183 (77.5)	Yes 11,983 (22.5)	No 42,394 (79.7)	Yes 10,772 (20.3)	0-2 48,181 (90.6)	3-4 4,985 (9.4)
Sex
Boy	24,037 (51.2)	3,312 (53.4)	18,308 (53.3)	9,041 (48.1)	22,001 (53.4)	5,348 (44.6)	22,411 (52.9)	4,938 (45.8)	25,041 (52.0)	2,308 (46.3)
Girl	22,921 (48.8)	2,896 (46.6)	16,072 (46.7)	9,745 (51.9)	19,182 (46.6)	6,635 (55.4)	19,983 (47.1)	5,834 (54.2)	23,140 (48.0)	2,677 (53.7)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
BMI
Underweight (<18.4 kg/m²)	10,291 (21.9)	1,355 (21.8)	7,662 (22.3)	3,984 (21.2)	9,077 (22.0)	2,569 (21.4)	9,236 (21.8)	2,410 (22.4)	10,541 (21.9)	1,105 (22.2)
Normal (18.5-22.9 kg/m²)	22,850 (48.7)	3,064 (49.4)	16,626 (48.4)	9,288 (49.4)	19,880 (48.3)	6,034 (50.4)	20,648 (48.7)	5,266 (48.9)	23,435 (48.6)	2,479 (49.7)
Overweight (23.0-24.9 kg/m²)	5,719 (12.2)	724 (11.7)	4,170 (12.1)	2,273 (12.1)	5,053 (12.3)	1,390 (11.6)	5,165 (12.2)	1,278 (11.9)	5,874 (12.2)	569 (11.4)
Obese (≥25 kg/m²)	8,098 (17.2)	1,065 (17.2)	5,922 (17.2)	3,241 (17.3)	7,173 (17.4)	1,990 (16.6)	7,345 (17.3)	1,818 (16.9)	8,331 (17.3)	832 (16.7)
χ²	.647		.217		.098		.090		.121
School grade
Middle school (age 12-14)	24,915 (53.1)	3,418 (55.1)	18,429 (53.6)	9,904 (52.7)	22,409 (54.4)	5,924 (49.4)	22,668 (53.5)	5,665 (52.6)	25,816 (53.6)	2,517 (50.5)
High school (age 15-18)	22,043 (46.9)	2,790 (44.9)	15,951 (46.4)	8,882 (47.3)	18,774 (45.6)	6,059 (50.6)	19,726 (46.5)	5,107 (47.4)	22,365 (46.4)	2,468 (49.5)
χ²	.003		.051		<.001		.102		<.001
Academic performance
High	18,267 (38.9)	2,132 (34.3)	12,971 (37.7)	7,428 (39.5)	15,687 (38.1)	4,712 (39.3)	16,033 (37.8)	4,366 (40.5)	18,475 (38.3)	1,924 (38.6)
Middle	13,787 (29.4)	1,704 (27.4)	10,305 (30.0)	5,186 (27.6)	12,244 (29.7)	3,247 (27.1)	12,591 (29.7)	2,900 (26.9)	14,187 (29.4)	1,304 (26.2)
Low	14,904 (31.7)	2,372 (38.2)	11,104 (32.3)	6,172 (32.9)	13,252 (32.2)	4,024 (33.6)	13,770 (32.5)	3,506 (32.5)	15,519 (32.2)	1,757 (35.2)
χ²	<.001		.099		.844		.004		.026
Smoking
No	43,018 (91.6)	5,376 (86.6)	31,599 (91.9)	16,795 (89.4)	37,777 (91.7)	10,617 (88.6)	38,736 (91.4)	9,658 (89.7)	44,067 (91.5)	4,327 (86.8)
Yes	3,940 (8.4)	832 (13.4)	2,781 (8.1)	1,991 (10.6)	1,366 (11.4)	3,658 (8.6)	1,114 (10.3)	4,114 (8.5)	3,406 (8.3)	658 (13.2)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Current alcohol use
No	33,172 (70.6)	3,897 (62.8)	24,825 (72.2)	12,244 (65.2)	29,415 (71.4)	7,654 (63.9)	30,038 (70.9)	7,031 (65.3)	34,062 (70.7)	3,007 (60.3)
Yes	13,786 (29.4)	2,311 (37.2)	9,555 (27.8)	6,542 (34.8)	11,768 (28.6)	4,329 (36.1)	12,356 (29.1)	3,741 (34.7)	14,119 (29.3)	1,978 (39.7)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Living arrangement
With family	44,800 (95.4)	5,874 (94.6)	32,784 (95.4)	17,890 (95.2)	39,291 (95.4)	11,383 (95.0)	40,485 (95.5)	10,189 (94.6)	45,970 (95.4)	4,704 (94.4)
Apart from family	2,158 (4.6)	334 (5.4)	1,596 (4.6)	896 (4.8)	1,892 (4.6)	600 (5.0)	1,909 (4.5)	583 (5.4)	2,211 (4.6)	281 (5.6)
χ²	.006		.507		.060		<.001		.001
Household economic status
High	20,077 (42.8)	2,521 (40.6)	15,002 (43.6)	7,596 (40.4)	17,885 (43.4)	4,713 (39.3)	18,110 (42.7)	4,488 (41.7)	20,604 (42.8)	1,994 (40.0)
Middle	21,971 (46.8)	2,804 (45.2)	16,034 (46.6)	8,741 (46.5)	19,222 (46.7)	5,553 (46.3)	19,888 (46.9)	4,887 (45.4)	22,560 (46.8)	2,215 (44.4)
Low	4,910 (10.5)	883 (14.2)	3,344 (9.7)	2,449 (13.0)	4,076 (9.9)	1,717 (14.3)	4,396 (10.4)	1,397 (13.0)	5,017 (10.4)	776 (15.6)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Toothbrushing frequency (times/day)
≥3	19,752 (42.1)	2,509 (40.4)	14,946 (43.5)	7,315 (38.9)	17,642 (42.8)	4,619 (38.5)	17,926 (42.3)	4,335 (40.2)	20,351 (42.2)	1,910 (38.3)
<3	27,206 (57.9)	3,699 (59.6)	19,434 (56.5)	11,471 (61.1)	23,541 (57.2)	7,364 (61.5)	24,468 (57.7)	6,437 (59.8)	27,830 (57.8)	3,075 (61.7)
χ²	.013		<.001		<.001		<.001		<.001
Toothbrushing at school after lunch
Always or most	14,994 (31.9)	1,813 (29.2)	10,851 (31.6)	5,956 (31.7)	12,843 (31.2)	3,964 (33.1)	13,320 (31.4)	3,487 (32.4)	15,196 (31.5)	1,611 (32.3)
Sometimes or never	31,964 (68.1)	4,395 (70.8)	23,529 (68.4)	12,830 (68.3)	28,340 (68.8)	8,019 (66.9)	29,074 (68.6)	7,285 (67.6)	32,985 (68.5)	3,374 (67.7)
χ²	<.001		.736		<.001		.058		.261
Self-related health status
Healthy	31,535 (67.2)	3,973 (64.0)	24,224 (70.5)	11,284 (60.1)	28,646 (69.6)	6,862 (57.3)	29,308 (69.1)	6,200 (57.6)	32,787 (68.0)	2,721 (54.6)
Normal	11,349 (24.2)	1,542 (24.8)	7,758 (22.6)	5,133 (27.3)	9,479 (23.0)	3,412 (28.5)	9,827 (23.2)	3,064 (28.4)	11,436 (23.7)	1,455 (29.2)
Unhealthy	4,074 (8.7)	693 (11.2)	2,398 (7.0)	2,369 (12.6)	3,058 (7.4)	1,709 (14.3)	3,259 (7.7)	1,508 (14.0)	3,958 (8.2)	809 (16.2)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Stress perception
Low	27,513 (58.6)	3,389 (54.6)	21,183 (61.6)	9,719 (51.7)	25,119 (61.0)	5,783 (48.3)	25,619 (60.4)	5,283 (49.0)	28,640 (59.4)	2,262 (45.4)
High	19,445 (41.4)	2,819 (45.4)	13,197 (38.4)	9,067 (48.3)	16,064 (39.0)	6,200 (51.7)	16,775 (39.6)	5,489 (51.0)	19,541 (40.6)	2,723 (54.6)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Sadness & Despair
No Yes	34,333 (73.1)12,625 (26.9)	4,160 (67.0) 2,048 (33.0)	25,978 (75.6) 8,402 (24.4)	12,515 (66.6) 6,271 (33.4)	30,851 (74.9) 10,332 (25.1)	7,642 (63.8) 4,341 (36.2)	31,603 (74.5) 10,791 (25.5)	6,890 (64.0) 3,882 (36.0)	35,517 (73.7) 12,664 (26.3)	2,976 (59.7) 2,009 (40.3)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Loneliness
No	21,252 (45.3)	2,491 (40.1)	17,232 (50.1)	6,511 (34.7)	19,947 (48.4)	3,796 (31.7)	20,180 (47.6)	3,563 (33.1)	22,280 (46.2)	1,463 (29.3)
Yes	25,706 (54.7)	3,717 (59.9)	17,148 (49.9)	12,275 (65.3)	21,236 (51.6)	8,187 (68.3)	22,214 (52.4)	7,209 (66.9)	25,901 (53.8)	3,522 (70.7)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
GAD-7 anxiety scale
Minimal (1-4)	29,355 (62.5)	3,512 (56.6)	23,179 (67.4)	9,688 (51.6)	27,203 (66.1)	5,664 (47.3)	27,641 (65.2)	5,226 (48.5)	30,731 (63.8)	2,136 (42.8)
Mild (5-9)	11,260 (24.0)	1,679 (27.0)	7,332 (21.3)	5,607 (29.8)	9,191 (22.3)	3,748 (31.3)	9,608 (22.7)	3,331 (30.9)	11,288 (23.4)	1,651 (33.1)
Moderate (10-14)	4,119 (8.8)	632 (10.2)	2,545 (7.4)	2,206 (11.7)	3,154 (7.7)	1,597 (13.3)	3,367 (7.9)	1,384 (12.8)	4,043 (8.4)	708 (14.2)
Severe (15-21)	2,224 (4.7)	385 (6.2)	1,324 (3.9)	1,285 (6.8)	1,635 (4.0)	974 (8.1)	1,778 (4.2)	831 (7.7)	2,119 (4.4)	490 (9.8)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		<.001
Physical activity status
Inactivity	7,415 (15.8)	796 (12.8)	5,194 (15.1)	3,017 (16.1)	6,117 (14.9)	2,094 (17.5)	6,459 (15.2)	1,752 (16.3)	7,399 (15.4)	812 (16.3)
Insufficient	19,645 (41.8)	2,465 (39.7)	14,167 (41.2)	7,943 (42.3)	16,936 (41.1)	5,174 (43.2)	17,512 (41.3)	4,598 (42.7)	20,003 (41.5)	2,107 (42.3)
Sufficient_1	16,656 (35.5)	2,409 (38.8)	12,510 (36.4)	6,555 (34.9)	15,074 (36.6)	3,991 (33.3)	15,306 (36.1)	3,759 (34.9)	17,345 (36.0)	1,720 (34.5)
Sufficient_2	3,242 (6.9)	538 (8.7)	2,509 (7.3)	1,271 (6.8)	3,056 (7.4)	724 (6.0)	3,117 (7.4)	663 (6.2)	3,434 (7.1)	346 (6.9)
χ²	<.001		<.001		<.001		<.001		.022

Predictors	Model 1	Model 2
Tooth fracture
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.254 (1.167-1.348)		1.206 (1.120-1.298)
Chewing discomfort
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.800 (1.713-1.892)		1.689 (1.606-1.777)
Tooth pain
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	2.076 (1.969-2.189)		1.892 (1.792-1.997)
Gingival bleeding
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.874 (1.774-1.980)		1.761 (1.664-1.862)
Overall oral health status
0-2	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
4-5	2.157 (2.011-2.314)		1.985 (1.847-2.132)

Table 4.

Mediating effects of physical activity status in the relationship between oral health and GAD-7 anxiety scale

Path	ß	SE	t	95%CI		p-value
Path	ß	SE	t	LLCI	ULCI	p-value
Tooth fracture
Tooth fracture → Physical activity status,^a	0.0983	0.0111	8.8477	0.0765	0.1200	<.001
Physical activity status → GAD-7 anxiety scale,^b	-0.4561	0.0248	-18.4128	-0.5047	-0.4076	<.001
Total effect,^c	0.6072	0.0636	9.5396	0.4824	0.7319	<.001
Direct effect,^c’	0.6520	0.0635	10.2689	0.5275	0.7764	<.001
Indirect effect,^a^b	-0.0448	0.0057		-0.0565	-0.0343
Indirect to total effect (%)			7.3%
Chewing discomfort
Chewing discomfort → Physical activity status,^a	-0.0351	0.0075	-4.7024	-0.0497	-0.0205	<.001
Physical activity status → GAD-7 anxiety scale,^b	-0.4269	0.0244	-17.4701	-0.4748	-0.3790	<.001
Total effect,^c	1.6626	0.0422	39.4123	1.5799	1.7453	<.001
Direct effect,^c’	1.6476	0.0421	39.1605	1.7301	0.3493	<.001
Indirect effect,^a^b	0.0150	0.0033		0.0086	0.0216
Indirect to total effect (%)			0.9%
Tooth pain
Tooth pain → Physical activity status,^a	-0.0868	0.0085	-10.1649	-0.1035	-0.0700	<.001
Physical activity status → GAD-7 anxiety scale,^b	-0.4026	0.0244	-16.4816	-0.4504	-0.3547	<.001
Total effect,^c	1.9949	0.0482	41.3967	1.9004	2.0893	<.001
Direct effect,^c’	1.9599	0.0481	40.7358	1.8656	2.0542	<.001
Indirect effect,^a^b	0.0349	0.0041		0.0271	0.0434
Indirect to total effect (%)			1.7%
Gingival bleeding
Gingival bleeding → Physical activity status,^a	-0.0463	0.0089	-5.2170	-0.0637	-0.0289	<.001
Physical activity status → GAD-7 anxiety scale,^b	-0.4269	0.0245	-17.4238	-0.4750	-0.3789	<.001
Total effect,^c	1.7790	0.0503	35.3629	1.6804	1.8776	<.001
Direct effect,^c’	1.7592	0.0502	35.0602	1.6609	1.8576	<.001
Indirect effect,^a^b	0.0198	0.0039		0.0124	0.0276
Indirect to total effect (%)			1.1%
Overall oral health status
Overall oral health status → Physical activity status,^a	-0.0188	0.0034	-5.5099	-0.0255	-0.0121	<.001
Physical activity status → GAD-7 anxiety scale,^b	-0.4166	0.0242	-17.2229	-0.4640	-0.3692	<.001
Total effect,^c	0.9903	0.0191	51.7690	0.9528	1.0278	<.001
Direct effect,^c’	0.9824	0.0191	51.4865	0.9450	1.0198	<.001
Indirect effect,^a^b	0.0079	0.0016		0.0048	0.0110
Indirect to total effect (%)			0.7%

SE, standard error; CI, confidene interval; LLCI, lower limit of confidene interval; ULCI, upper limit confidence interval.

Path a indicates the effect of each oral health variable (e.g., tooth fracture, chewing discomfort, tooth pain, gingival bleeding, or overall oral health status) on the mediator (physical activity status);

Path b indicates the effect of the mediator (physical activity status) on the outcome variable (GAD-7 anxiety scale);

Total effect represents the overall effect of each oral health variable on the GAD-7 anxiety score without considering the mediator.

Predictors	Model 1		Model 2
Predictors	Crude OR (95%CI)	p-value	Adjusted OR (95%CI)	p-value
Tooth fracture
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.254 (1.167-1.348)		1.206 (1.120-1.298)
Chewing discomfort
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.800 (1.713-1.892)		1.689 (1.606-1.777)
Tooth pain
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	2.076 (1.969-2.189)		1.892 (1.792-1.997)
Gingival bleeding
No	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
Yes	1.874 (1.774-1.980)		1.761 (1.664-1.862)
Overall oral health status
0-2	1 (reference)	<.001	1 (reference)	<.001
4-5	2.157 (2.011-2.314)		1.985 (1.847-2.132)