1) 포함 기준(Inclusion criteria)

연구 설계로는 무작위 통제 연구 혹은 무작위 임상 연구 방법을 적용한 연구들과 중재 집단과 통제 집단이 설정되어 있고 독립 변인 즉 운동 중재 방법으로는 PFME 혹은 PFME와 ED 환자를 위한 보존적 치료 방법을 적용한 연구들 그리고 PFME의 효과를 검증하기 위한 측정 도구로 IIEF 혹은 IIEF-5를 적용한 연구들만을 문헌 분석 대상 자료에 포함하였다.

2) 제외 기준(Exclusion criteria)

본 종설 연구는 PFME의 효과를 분석하기 위한 것이므로 연구대상자가 자발적으로 골반저 근육 수축 운동을 수행하지 못하는 척수 손상, 뇌졸중, 다발성 경화증, 근 감소증 등이 동반된 ED 환자들을 대상으로 한 연구들, ED 환자들을 위한 음경 주사 요법, 음경 보형물 삽입술을 적용한 연구들 그리고 PFME의 중재 혹은 처치가 연구대상자들이 스스로의 움직임으로 PFM에 수축 혹은 자극을 주는 것이 아니라 교육으로만 혹은 장비에 의존하여 PFM에 자극을 부여하는 연구들은 문헌 분석 대상에서 제외하였다.

1) 골반저 근육 운동과 전기 자극(ES)

Table 1에 의하면 본 연구에서 분석한 선행 연구들의 중재 집단 처치 방법에서 PFME와 전기 자극(electrical stimulation)을 적용한 연구들은 두 편[19,20]인 것으로 나타났다. Gil et al. [32]은 특별한 원인이 없다고 생각하는 ED 환자 15명을 대상으로 하여 4주간 주 2회씩 총 8회 저주파 전기자극을 처치하였고 1회 치료 시간은 총 1시간 48분을 적용하였다. 전기 치료 전과 전기 치료 4주 후 IIEF를 이용하여 발기 기능을 분석한 결과 검사상 정맥 누출 등과 같이 혈관 장애가 있는 환자군에서 보다 신경 기능에 다소 장애가 있거나 특별한 원인이 없이 ED를 호소하는 환자들에게 적용 가능한 치료법이라고 제시 하였다.

그러나 연구대상자들의 인원이 15명으로 연구대상자의 수가 많지 않았을 뿐만 아니라 통제 집단도 없었고 또한 15명을 혈관 초음파 검사를 진행한 결과 5명만이 정맥성 ED로 의심되었고 7명만이 신경 기능에 다소 장애가 있는 연구대상자들을 모두 포함하여 분석을 시도한 관계로 이 결과를 일반화 시키는데는 한계가 있을 것으로 판단된다.

Carboni et al. [33]은 IIEF-5 점수에서 22 이하인 경우 해당되는 사람들 중에서 신경인성(척수 손상, 파킨슨 병, 다발성 경화증, 전립선 절제술) ED 환자를 제외한 22명을 대상으로 중재 집단 11명에게는 기능적 전기 자극을 4주 동안 처치하였고(주당 2번, 한번당 15분, 50 Hz/500 us) 통제집단에는 중재 집단에 적용한 방법을 동일하게 적용하지만 실제로는 전기 자극이 적용되지 않는 위약 처치를 4주 동안 적용하여 처치 전과 처치 후 IIEF-5를 적용하여 분석한 결과 중재 집단이 통제 집단 보다 발기 기능에서 유의한 향상을 보여 전기 자극 요법은 평활근의 높은 재생을 가져오는 한 가지 방법이라고 제시하였다.

ED는 위에 제시된 바와 같이 다양한 원인들에 의하여 해면체 신경 손상과 혈관 내피 세포의 기능 부전이 결합되어 해면체 평활근의 소실 및 섬유화를 가져오게 됨으로 인해 음경 조직으로 산소 공급과 혈류량이 감소하게 되고 그 결과 음경 조직이 손상을 받게 되어 발생하는 것으로 보고 되고 있다[34]. 또한 ED 환자들의 음경을 전자 현미경으로 분석한 결과 해면체 평활근의 퇴화를 보고함에 따라[35] Stief et al. [36]은 기능적 전기 자극에 의하여 해면체 평활근의 재생은 유의한 효과가 있으며 ED를 가져오는 다른 요인들이 존재하지 않는다면 발기 기능의 자발적인 회복이 가능하다고 제시하고 있다. 그러나 지금까지 제시한 ED 환자만을 대상으로 하여 전기 자극만을 적용한 선행 연구들의 내용들을 분석해 보면 ED 환자들에게 전기 자극 치료가 효과적이다라고 단정지어 말할 수는 없는 상황이며 다만 PFME만으로 PFM 에 자극을 주기에는 충분하지 않기 때문에 PFM의 추가적인 자극을 부여하기 위한 수단으로 전기 자극 방법을 적용한 것으로 생각해 볼 수 있을 것이다.

Tables 2,3에 정리한 바와 같이 Geraerts et al. [19]은 복강경 근치적 전립선 절제술을 통한 편측과 양측 신경 보존술을 적용한 후 최소 1년간 ED 증상이 지속된 환자들을 대상으로 하여 중재 집단은 수술 후 1년이 지난 지점에서 부터 3개월간 PFME와 전기 자극을 복합 처치하였다. 또한 PFME는 PFM의 근력과 근지구력 향상을 위해 다양한 자세에서 수행하였으며 처음 6주간은 1주당 1번의 PFME와 전기 자극을 다음 6주간은 2주당 1번의 PFME와 전기 자극을 처치하였다. 그리고 이외에 12주간 동안 주당 2번의 PFME를 집에서 수행하였고 통제 집단은 PFME와 전기 자극을 처치하지 않았다.

Table 2.

A description of intervention group in included studies

Table 3.

Results of erectile function in included studies

이에 처치를 하지 않은 12개월과 3개월을 처치한 15개월 지점에서 IIEF를 이용하여 분석한 결과 중재 집단이 통제 집단보다 발기 기능에서 유의한 향상을 나타냈다고 제시하였다. Laurienzo et al. [20]은 전립선 암에 대한 RP 방법을 제시하지 않았으나 RP 후 ED가 발생된 사람들을 연구대상자로 포함시켰으며 중재집단 Ⅰ은 6개월간 하루에 2-3번 PFME를 중재집단 Ⅱ는 중재집단 Ⅰ과 동일한 방법으로 PFME와 7주간 주당 2번의 전기 자극 치료를 병행하였고 통제 집단은 아무런 처치를 적용시키지 않은 결과 세 집단 간에 발기 기능에는 유의한 차이가 나타나지 않았다고 보고 하였다.

본 문헌 분석에서 PFM과 전기적 자극을 병행한 두 편의 연구에서 Geraerts et al. [19]의 연구는 RP 후 1년 뒤 3개월간 중재 집단의 처치가 통제 집단보다 발기 기능에서 유의한 효과가 있는 것으로 보고하였다. 그리고 연구자들이 1년 뒤에 처치를 한 이유에 대해서 직접적인 언급은 하지 않았지만 Rossignol et al. [37]이 RP 후 6개월 후에 33%, 1년 후에 68.5%로 어떠한 처치없이 자연적으로 발기 기능이 회복되어 수술 후 12-18개월까지는 점차 회복되는 것으로 제시하였다. 또한 수술로 인하여 손상된 신경이 회복되고 재생되기 위한 과정은 1년까지 지속된다는 보고[38] 측면에서 생각해 보면 이 연구에서는 수술 후 1년간의 자연 회복 시간을 부여한 후 3개월간의 PFME와 전기자극 치료가 발기 기능을 회복시키는데 긍정적인 영향을 미치는 것으로 해석할 수 있을 것이다. 이는 ED 치료를 위한 부작용이 없는 보존적 치료 방법으로서 PFME와 전기 자극의 타당성을 제시할 수 있는 연구로 생각되지만 추후 연구에서 발기 기능 회복과 회복 기간을 단축시킬 수 있는 확률을 높이기 위한 PFME와 함께 적용할 수 있는 전기 자극의 정도, 시간, 빈도 등의 기준 등이 설정되어야 할 것이다.

그러나 1명의 중재 집단 대상자, 1명의 통제 집단 대상자들은 수술 후 3개월부터 12개월까지 저용량의 경구용 약물(PDE5-i)을 매일 섭취하였으며 또한 어느 집단에 해당되는지는 제시하지 않았으나 5명의 연구대상자들도 경구용 약물을 복용한 것으로 제시하였다. Nelson et al. [41]은 RP 후 발기 부전 환자들이 경구용 약물을 섭취했을 경우 12-17% 정도에서 6개월 안에 발기 기능 회복에 긍정적인 영향이 있는 것으로 보고하여 적은 확률이기는 하지만 발기 기능 회복에 미치는 영향이 존재하기 때문에 집단 간에 유의한 차이가 나타난 것으로 제시하였다. 따라서 경구용 약물 섭취를 완벽하게 통제 하지 못한 Geraerts et al. [19]의 연구는 집단간 유의한 차이가 제시되었으나 경구용 약물의 섭취를 완벽하게 통제하지 못한 상태에서 연구가 진행되었고 Nelson et al. [41]이 제시한 연구 결과 측면을 고려한다면 PFME와 전기 자극의 병행 처치가 효과적이다라고 그 결과를 일반화 시키기에는 제한적일 것이라고 사료된다.

Laurienzo et al. [20]의 연구에서는 세 집단 간 발기 기능에 유의한 차이가 나타나지 않았는데 그 이유에 대해서 연구자들은 중재 집단의 처치가 요실금에 긍정적인 영향이 없었고 요실금은 성 관계 시도 및 성 관계 만족도에 부정적인 영향을 미치는 인자이기 때문에 발기 기능에도 유의한 향상이 없는 것으로 보고하였다. 그러나 위에서도 언급하였듯이 수술 후 자연 회복하는데 소요되는 기간이 12개월에서 18개월 정도로 제시하고 있기[37] 때문에 6개월이 아닌 최소 12개월에서 18개월의 처치 기간을 적용하거나 또한 Dorey [39,40]는 수술 후 골반저 근육 운동의 수행이 발기 기능 회복과 요실금 증상을 개선하기 위해서는 수술 전 최소 3개월 동안 매일 두 번(아침, 그리고 점심 혹은 저녁) PFME를 수행해야 한다고 제시하고 있기 때문에 수술 3개월 전에 처치를 진행하고 수술 후 6개월, 12개월 후에 발기 기능을 분석해 보는 연구를 시도해 볼 필요가 있다.

위의 내용들을 종합적으로 분석해 본다면 우선적으로 ED 환자들을 대상으로 중재 집단에 ES만을 적용한 연구들이 누적되어 ES 처치에 대한 지침 혹은 기준이 마련될 필요가 있으며 또한 본 문헌 분석에 포함되어 있는 두 편의 연구들[19,20] 중에서 한 편은 유의한 차이가 있었고[19] 한 편은 유의한 차이가 없었는데[20] 이 두 편의 연구들에서 가장 큰 차이점은 Nelson et al. [41]이 제시한 연구 결과에서 나타난 바와 같이 연구 기간 동안 경구용 약물의 통제 여부가 가장 핵심적인 요소로 작용할 것이다.

2) 골반저 근육 운동과 바이오 피드백(BFB)

위에서 언급한 전기적 자극은 PFM의 활성화를 위해 추가적인 자극을 부여하는 보존적 치료 방법의 하나라면 바이오 피드백(BFB)의 목적은 PFM 수축에 대한 정보를 시각적으로 제공함으로써 다른 근육의 수축은 이용하지 않고 골반저 부위의 근 수축만을 최대로 유도하는 것이 목적이라고 할 수 있겠다. Table 2에 의하면 Dorey et al. [16]은 6개월 혹은 그 이상 기간 동안 ED를 경험하고 있는 사람들을 대상으로 하여 중재 집단에는 PFM의 기능을 교육하고 PFME 수행 시 항문 압력계를 이용하여 PFM 수축 정도를 파악하여 PFME 프로그램과 생활습관 변화를 적용하였고 통제 집단에는 생활 습관 변화만을 적용한 결과 3개월 후에 중재 집단이 IIEF에서 통제 집단보다 유의한 향상이 있는 것으로 제시하였다.

그리고 Prota et al. [17]은 근치적 치골 후 전립선 절제술로 인하여 발생된 ED 환자를 대상으로 하여 수술 후 중재 집단에는 항문을 이용한 근전도 바이오 피드백 장비를 이용하여 PFME를 수행하고 집에서도 PFME를 수행하도록 말과 글로 교육을 진행하였으며 통제 집단에는 말로만 PFME 교육만을 수행하여 IIEF-5를 이용하여 발기 기능을 분석한 결과 1개월, 3개월, 6개월에는 집단 간 유의한 차이는 없었지만 12개월에서 중재 집단이 통제 집단보다 발기 기능에서 유의한 향상을 보였다고 제시하였는데 이러한 결과가 나온 것은 수술 후 1년간의 처치 기간이 유의한 효과를 가져온 주된 원인으로 작용한 것으로 판단된다[37,39].

Lin et al. [18]은 복강경 근치적 전립선 절제술 수술로 인한 ED 환자들을 대상으로 중재 집단에는 12개월 동안 PFME 프로그램을 적용하였으며 구체적인 방법은 제시하지 않았으나 골반저 바이오피드백 그리고 집에서 PFME DVD를 시청하게끔 하였다. 그리고 통제 집단은 3개월 이전에는 중재 집단의 처치를 받지 않고 3개월 이후부터 12개월까지 중재 집단과 동일한 처치를 받은 후 IIEF-5를 이용하여 분석한 결과 6개월, 12개월에서 중재 집단이 통제 집단보다 발기 기능에서 유의한 차이를 보여 발기 기능 회복을 위해서는 수술 후 초기에 PFME를 수행하는 것이 발기 기능을 회복하는데 효과적이라고 제시하였다. 이 연구 또한 위에 제시된 연구와 마찬가지로 중재 집단의 처치 기간을 12개월로 적용한 것이 유의한 효과를 가져온 주된 원인으로 사료되며 de Lira et al. [21]은 전립선 암 환자들을 대상으로 근치적 치골 후 전립선 절제술을 시행하기 이전까지 중재 집단은 PFME과 근전도 바이오피드백을 처치하였고 통제 집단은 절제술 수술 후 일상 생활을 위한 일반적인 교육만을 처치하였다.

수술 후 3개월에서 IIEF-5를 이용하여 분석한 결과 두 집단 간에 발기 기능에 유의한 차이는 없는 것으로 나타났는데 연구 설계상 이 연구의 목적이 수술 전 중재 집단의 처치 방법이 수술 후에 아무런 처치없이 자연적인 발기 기능 회복에 유의한 영향이 있는지를 검증하는 것이라면 수술 전에 중재 집단에게 적용된 처치 기간이 구체적으로 제시되어야만 할 것이다. 또한 RP 후 아무런 처치 없이 발기 기능이 자연 회복되는데 소요되는 시간이 12-18개월 정도 소요된다고 제시하고 있기 때문에[37,39] 수술 후 분석 기간을 3개월이 아닌 최소 12개월에서 18개월을 적용하여 3개월, 6개월, 9개월, 12개월, 15개월, 18개월에 발기 기능을 분석하는 것이 수술 전 골반저 근육 운동의 처치 필요성을 제시할 수 있는 신뢰성 있는 연구가 될 수 있을 것이다.

Milios et al. [22]은 수술 전과 수술 후 강도 높은 PFME 프로그램이 발기 기능에 어떠한 영향이 있는지를 분석하기 위하여 수술 5주 전까지 중재 집단과 통제 집단에 동일한 바이오피드백 프로그램을 적용하였다. PFME 프로그램의 처치 방법은 동일하였으나 중재 집단이 통제 집단보다 2배 정도 많은 PFME 프로그램을 적용하였고 수술 후 12주 동안 두 집단 모두 동일한 프로그램을 진행한 결과 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않았다고 제시하였다. 이 연구를 진행한 연구자들이 제시한 연구의 목적은 위에서 제시했듯이 수술 전과 후에 강도 높은 PFME 프로그램의 적용이 효과가 존재하는지를 검증하기 위한 것이라고 제시하였다.

그러나 본 연구자들은 RP 후 두 집단 참여자들에게 모두 경구용 약물(PDE5-i)을 섭취시켰다고 하여 위에 제시한 연구[19]와 경구용 약물이 RP 후 발기 기능 회복에 영향을 미친다고 하는 연구[41] 측면에서 보면 두 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않았지만 만일 유의한 차이가 있다라고 한다면 이것은 순수한 강도 높은 골반저 근육 운동의 효과라고 제시하기에는 제한적일 수밖에 없을 것이라고 판단된다. 따라서 본 연구가 제시하고자 하는 목적 즉 강도 높은 골반저 운동 프로그램이 효과가 있는지를 타당성 있게 제시하고자 한다면 경구용 약물 섭취를 완벽하게 통제한 상태에서 수술 후 중재 집단의 처치 기간을 12개월로 처치하여 3개월, 6개월, 9개월, 12개월에 발기 기능 검사를 실시하여 그 결과를 제시하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.

위에 제시된 PFME와 전기 자극의 연구 설계와 달리 PFME와 바이오 피드백 연구 설계들은 수술 전 처치를 적용한 연구들[21,22]이 있었는데 이 수술 전 처치를 적용한 것은 Dorey [39]가 제시하였듯이 수술 후 PFME가 발기 기능 회복에 긍정적인 영향을 주기 위해서는 수술 전 PFME 프로그램을 적용해야 한다고 사실에 근거하여 실험을 진행한 것으로 판단되며 또한 PFME 프로그램 처치 방법에서 어떠한 처치 방법이 가장 효과적인지는 연구대상자들의 조건, 연구자들의 경험과 실험실 상황 등에 따라 달라질 수도 있으며 또한 현재까지 가장 효과적인 방법이 무엇인지는 제시되지 않고 있다. 그러나 2009년도에 The Men After Prostate Surgery (MAPS)를 위한 PFME 프로그램 개발[40]이라고 하는 대규모 연구를 진행하여 RP 후 발기 기능이 저하된 ED 환자들에게 적용할 수 있는 PFME 프로그램, 생활 습관, 식습관 지침을 제시한 바 총 일곱 편의 연구에서 두 편[18,22]만이 이 지침을 적용한 것으로 나타났다.

물론 이 지침을 모든 연구에 반드시 적용할 필요는 없으나 PFME 처치를 수술 전 어느 정도의 기간 혹은 수술 후 어느 정도 기간 동안 적용시킬 것인가가 후속 연구에서 중요한 부분으로 생각되기 때문에 이러한 검증된 PFME 프로그램 지침을 적용시키는 것이 보다 객관적이고 타당성 있는 연구 결과를 제시할 수 있을 것이다.